Ребенок 7 лет. В августе 2014 был укушен клещем (в голову) в Чеховском районе Московской области. Через неделю была высокая температура, на дачу вызывалась чеховская скорая, врач на всякий случай проверила менингитные симптомы (первая мысль – энцефалит, про боррелиоз смутно помнила в связи с красным пятном, но его не было), поставила жаропонижающий укол, сказала ОРВИ (горло красное) и уехала. В сентябре началось тяжелое орвиподобное состояние, сопровождаемое шейным и затылочным лимфоденитом, скованностью мышц шеи, светобоязнью и слезливостью. Педиатра на участке не было, поэтому выяснение причин затянувшегося лимфоденита пришлось только на ноябрь. Болезнь совпала с адаптацией в новом детском саду, начались неврологические проявления, списываемые на тяжелую адаптацию (логоневроз, истерики, провалы в памяти).
Последовательно были сданы анализы на цитомегаловирус (отр.), токсоплазмоз (отр.), хламидию пневмон. (отр.), герпес 2 и 6 типа (отр.), , туберкулез (квантифероновый тест – отриц.), бруцелез – отриц.
Нашли только микоплазмоз пневмон. (M, G -Отр., A -1, 15 при верхней границе нормы 1,1, в дальнейшем пошли только титры G), герпес 1 типа – полож.
Также где-то на втором этапе, по мере отсечения всех инфекций, были сданы анализы на боррелиоз, М-ки отсутствовали, G –ки – 236 и 240 при верхней границе нормы в 15 ед./мл.
Съездили на прием к инфекционисту при детской инфекционной больнице №6 на ул. Большая Академическая (Горбунов Г.С. , д.м.н.). Он резюмировал, что ребенок переболел и в настоящий момент здоров, если есть только G, но нет М-антител, лихорадка после укуса и сентябрьское странное ОРВИ, по его мнению, просто совпали, предложил досдать анализы на герпес 6 типа и глисты. Ну и, если есть возможность (?) – на боррелиоз, только методом ПЦР.
Ухудшающееся неврологическое состояние ребенка не дало поводов для успокоения, был сдан иммуночип в ЦМД НИИ Эпидимологии, получен результат – обнаружено. Имуночип дал реакцию на два вида боррелий – B.afzelii (p100, p39, p58, p17); B.garinii(p100, VlsE, p41, p17).
Сразу же начали самостоятельное лечение – флемоксин солютаб с метронидазолом в малых дозах (полтаблетки через 3 дня). При приеме на второй-третий день ребенка тошнило, тошнота прошла за 2 дня. Сразу и надолго перестал качаться на качелях из-за тошноты и головокружения. На фоне приема антибиотиков ребенок стал спокойнее. Записались на прием в Институт ревматологии к к.м.н. Федорову Е.С.. Врач поставил диагноз - хронический боррелиоз, безэритрематозное течение, стадия диссеминации 2 степени. Рекомендовал продолжить прием флемоксина до 3 недель (без метродиназола), затем 3 укола бицилина-5. При этом прокомментировал, что флемоксин - лекарство второго порядка при лечении боррелиозом. Кстати, сказал, что нет смысла пить клавулановую кислоту – она никак не действует на борелии, но я его, увы, не послушалась, в итоге – песок в почках у ребенка.
Состояние на фоне приема флемоксина улучшалось слабо, лимфоденит уменьшился немного, но не проходил. Возможно причина плохой эффективности препарата в том, что амоксициллин не проникает через ГЭБ. . Или наше привыкание – ребенку ранее уже назначали этот антибиотик при отитах. Я пыталась добиться назначения внутримышечных инъекций. Педиатр на себя такую ответственность не взяла, рекомендовала госпитализироваться в 1 инфекционную детскую больницу через скорую. Первый раз нам было грубо отказано в госпитализации. Второй раз вызывала скорую сама педиатр из поликлиники, удалось госпитализироваться, но нас хотели отправить обратно непосредственно из самой инфекционной больницы (отделение 5, Шакарян А.К.). Врач придерживался знаменитой точки зрения, что если нет М-к, то нет болезни. Все-таки нас оставили на ночь, утром провели заочный консилиум с иммунологами, которые подтвердили диагноз Федорова о хронической стадии. Но сказали, что лечить не будут, нет для этого отдельной палаты, кругом инфекционные. Предложили обратиться за лечением в свою поликлинику. Выписку прислали по е-майлу. В ней содержалось: 1) подтверждение диагноза, 2) рекомендации по курсу лечения цефтриаксоном в/м 10 дней. Поликлиникой было проведено лечение цефобидом 2 грамма в день в течение 10 дней (цефобид был выбран как менее болезненный цефалоспорин, поскольку ребенок панически боялся уколов). По окончании поставлен 1 укол бициллина-5. Из-за небольших аллергических реакций (покраснение щек при приеме апельсина, затем покраснение щек без всякого повода) бициллин-5 больше не ставили. Последствия лечения – реактивные изменения в печени и песок в почках (от клавулановой кислоты и недостаточности пробиотиков) прошли в течение 2 месяцев.
Состояние ребенка улучшилось, поведение вошло в норму, восстановилась память. Но в конце мая, на фоне серии стрессов в детском саду, тяжело заболел ОРВИ и опять начался лимфаденит и аденоиды. Несмотря на это титры снижались и приблизились к границе нормы. Пытались записаться в поликлинику 1 инфекционной и к инфекционисту 145, ничего не вышло – запись отменяли по разным причинам. Отправлять его в школу с лимфоденитом и ночным храпом было страшно, решилась в начале августа на самостоятельное лечение. Из-за панического отношения ребенка к уколам пройти курс с очень болезненным лендацином (цефтриаксоном) не удалось, смогли поставить только первые три укола. После них резко началась тошнота. Уговорить ребенка на продолжение уколов не получилось, заменили временно на ампициллин, затем на супракс (12 дней, дозировка стандартная, 8мг/кг, т.е. 10 мл в день, разделенные на два приема). После 26-дневного курса лимфаденит прошел, во всяком случае - визуально, аденоиды также перестали беспокоить. Но дозировка супракса явно была слабенькая, не рассчитанная на лечение боррелиоза. Возможно сделала только хуже. Да, еще зубы у ребенка пожелтели.
В сентябре пошли в школу и начался перманентный затяжной стресс, обострились симптомы СДВГ - импульсивность, неорганизованность, спонтанность поведения, трудности переключения с одного действия на другое, гиперактивность и расторможенность в стадии переутомления, эмоциональная лабильность с перекосом в плохое настроение и низкую самооценку. Также начали нарастать когнитивные нарушения - проблемы с памятью, на фоне быстрой утомляемости отсутствие концентрации внимания и тугодумость.
В течение учебного года наблюдались частые ОРВИ (преимущественно воспаление горла), время от времени увеличивались 1-2 лимфоузла. Сдали мазок на посев флоры, обнаружен стафилококк, активизирующийся на фоне стрессов и постоянных качелей с уровнем иммунитета.
Поскольку напугали последствия с почками после первого лечения, решила, что нужен минимальный полугодичный перерыв, и к инфекционистам не обращалась. Также останавливало то, что титры IgGна боррелиоз с осени вошли в норму.
Решила пройти неврологическое, нейропсихологическое обследование и исследовать иммунологию, чтобы как-то, не со стороны титров, прояснить ситуацию.
Обследование методом УЗДГ, ЭХО выявило проблемы с мозговым кровообращением, а именно нарушение венозного оттока и повышение внутричерепного давления. На ЭЭГ были выявлены умеренные диффузные нарушения корковой ритмики и признаки незначительной дисфункции- диэнцефального уровня (эпи-признаки отсутствуют).
Нейропсихолог, помимо типичных признаков СДВГ, когнитивных нарушений, выявила нейромоторные/нейрокинетические нарушения - снижение чувствительности (в правой руке снижена тактильная, а в левой – кинестетическая чувствительность, нарушения координации движений, дистонию мышц языка.
Самостоятельно сдали иммунологические анализы.
По панели первого уровня и общему анализу крови наблюдается лимфоцитоз. Впервые проявился в январе 2015 после курса лечения – 57 % при норме до 37% ( до этого, даже осенью 2014 показатели лимфоцитов были близки норме). По последним анализам лимфоцитов 51%, а также в иммунограмме снижен лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс из-за увеличенного представительства Т и В лимфоцитов (2,421 при норме 4-7).
Был сдан функциональный маркер (CD8/CD57) , выявляющий нарушенияфункционирования иммунной системы при хронических заболеваниях. Референсные значения: 15-40%. У ребенка показатель понижен – 5%.
Был сданы анализы на B1-клетки (cd5+cd19+) - дополнительный диагностический маркер при аутоиммунных заболеваниях и мониторинге лечения аутоиммунных заболеваний. Результат – 3,5 % при референсных значениях от 0.5 до 2,1%. По биохимическим анализам крови АСЛО, РФ и СРБ в норме.
Был сдан иммуночип на боррелиоз, он снова оказался позитивным (IGG – ОБНАРУЖЕНО). При этом впервые промелькнул один из белков в JGM.
JGM - сомнительно. B.garinii(p17).
JGG – обнаружено. B.afzelii (p100, p39); B.garinii(p100, p17).
Таким образом, на сегодняшний день у ребенка по результатам ИФА титры Gна боррелиоз не превышают норму (11,8, при норме от 10 до 15). В то же время в динамике наблюдается некоторое повышение (на 3,2 пункта) по сравнению с октябрем 2015, когда титры падали до отрицательных величин (8,6). По последнему иммуночипу набор белков JGG по-прежнему свидетельствует о хронической форме заболевания, впервые проявился антиген p17 в панели IGM, что может свидетельствовать о стадии обострения.
По результатам общих анализов крови и иммунологии имеется лимфоцитоз, понижение уровня CD8|CD57, увеличенный в полтора раза от верхней нормы процент B1-клеток, коррелирующих с аутоиммунными процессами в организме.
Клиническая картина следующая – повышенная утомляемость (стал спать не менее 11 часов, хотя ранее хватало 10-ти), регулярные нервные срывы с истериками, проявлением агрессии, нарушение памяти. Снижение чувствительности конечностей, нарушение координации, дистония мышц языка и логопедические проблемы, логоневроз. Соматика: после каждого нервного срыва краснеет горло (активизируется стафилококк).
Съездили на консультацию в КПО при 1-й инфекционной больнице. Как и ожидалось, Голубева Екатерина Николаевна прочитав все то, что я сейчас написала, сказала, что ребенок здоров. Иммуночип, по ее мнению, ни о чем не говорит, он может до трех лет показывать боррелиоз. А они ориентируются только на титры. И потребовала пересдать их у них. Очень жалко было лишний раз травмировать вену ребенку, но сделали это. Она сказала, что напишет заключение только после того, как я принесу заключение невролога и результаты кардиограммы. Какое заключение – недвусмысленно дала понять. По ее мнению (не дословно, но близко), лимфоцитоз не имеет ничего общего с боррелиозом, причину я могу поискать, мне же нравится искать, а если искать, то что-то можно всегда найти. На мой вопрос, почему ребенок стал кардинально спокойнее на фоне антибиотикотерапии, она сказала, что это я успокоилась, когда стала давать антибиотики, а следом за мамой – ребенок, поэтому попейте сейчас сами антибиотики. Я, конечно, могу попить, но основные срывы ребенка не дома, а в школе и во время прогулки, при играх со сверстниками.
Пока взяла тайм-аут. Не знаю, что делать, куда двигаться. На гуморальный иммунитет не сдавала. Дадут ли что-либо иммуноглобулины в плане диагностики ? Вот тут нашла еще одну пужалку - Т-лимфотропный вирус. Это, чтобы исключить экзотические причины лимфоцитоза. Все-таки он фиксируется с января 2015, уже год. Ну сдадим. Чистый CD57? Вроде как у детей он ничего не дает. Изучать проблематику СДВГ и уверять себя. что ребенок у меня такой с рождения?
Последовательно были сданы анализы на цитомегаловирус (отр.), токсоплазмоз (отр.), хламидию пневмон. (отр.), герпес 2 и 6 типа (отр.), , туберкулез (квантифероновый тест – отриц.), бруцелез – отриц.
Нашли только микоплазмоз пневмон. (M, G -Отр., A -1, 15 при верхней границе нормы 1,1, в дальнейшем пошли только титры G), герпес 1 типа – полож.
Также где-то на втором этапе, по мере отсечения всех инфекций, были сданы анализы на боррелиоз, М-ки отсутствовали, G –ки – 236 и 240 при верхней границе нормы в 15 ед./мл.
Съездили на прием к инфекционисту при детской инфекционной больнице №6 на ул. Большая Академическая (Горбунов Г.С. , д.м.н.). Он резюмировал, что ребенок переболел и в настоящий момент здоров, если есть только G, но нет М-антител, лихорадка после укуса и сентябрьское странное ОРВИ, по его мнению, просто совпали, предложил досдать анализы на герпес 6 типа и глисты. Ну и, если есть возможность (?) – на боррелиоз, только методом ПЦР.
Ухудшающееся неврологическое состояние ребенка не дало поводов для успокоения, был сдан иммуночип в ЦМД НИИ Эпидимологии, получен результат – обнаружено. Имуночип дал реакцию на два вида боррелий – B.afzelii (p100, p39, p58, p17); B.garinii(p100, VlsE, p41, p17).
Сразу же начали самостоятельное лечение – флемоксин солютаб с метронидазолом в малых дозах (полтаблетки через 3 дня). При приеме на второй-третий день ребенка тошнило, тошнота прошла за 2 дня. Сразу и надолго перестал качаться на качелях из-за тошноты и головокружения. На фоне приема антибиотиков ребенок стал спокойнее. Записались на прием в Институт ревматологии к к.м.н. Федорову Е.С.. Врач поставил диагноз - хронический боррелиоз, безэритрематозное течение, стадия диссеминации 2 степени. Рекомендовал продолжить прием флемоксина до 3 недель (без метродиназола), затем 3 укола бицилина-5. При этом прокомментировал, что флемоксин - лекарство второго порядка при лечении боррелиозом. Кстати, сказал, что нет смысла пить клавулановую кислоту – она никак не действует на борелии, но я его, увы, не послушалась, в итоге – песок в почках у ребенка.
Состояние на фоне приема флемоксина улучшалось слабо, лимфоденит уменьшился немного, но не проходил. Возможно причина плохой эффективности препарата в том, что амоксициллин не проникает через ГЭБ. . Или наше привыкание – ребенку ранее уже назначали этот антибиотик при отитах. Я пыталась добиться назначения внутримышечных инъекций. Педиатр на себя такую ответственность не взяла, рекомендовала госпитализироваться в 1 инфекционную детскую больницу через скорую. Первый раз нам было грубо отказано в госпитализации. Второй раз вызывала скорую сама педиатр из поликлиники, удалось госпитализироваться, но нас хотели отправить обратно непосредственно из самой инфекционной больницы (отделение 5, Шакарян А.К.). Врач придерживался знаменитой точки зрения, что если нет М-к, то нет болезни. Все-таки нас оставили на ночь, утром провели заочный консилиум с иммунологами, которые подтвердили диагноз Федорова о хронической стадии. Но сказали, что лечить не будут, нет для этого отдельной палаты, кругом инфекционные. Предложили обратиться за лечением в свою поликлинику. Выписку прислали по е-майлу. В ней содержалось: 1) подтверждение диагноза, 2) рекомендации по курсу лечения цефтриаксоном в/м 10 дней. Поликлиникой было проведено лечение цефобидом 2 грамма в день в течение 10 дней (цефобид был выбран как менее болезненный цефалоспорин, поскольку ребенок панически боялся уколов). По окончании поставлен 1 укол бициллина-5. Из-за небольших аллергических реакций (покраснение щек при приеме апельсина, затем покраснение щек без всякого повода) бициллин-5 больше не ставили. Последствия лечения – реактивные изменения в печени и песок в почках (от клавулановой кислоты и недостаточности пробиотиков) прошли в течение 2 месяцев.
Состояние ребенка улучшилось, поведение вошло в норму, восстановилась память. Но в конце мая, на фоне серии стрессов в детском саду, тяжело заболел ОРВИ и опять начался лимфаденит и аденоиды. Несмотря на это титры снижались и приблизились к границе нормы. Пытались записаться в поликлинику 1 инфекционной и к инфекционисту 145, ничего не вышло – запись отменяли по разным причинам. Отправлять его в школу с лимфоденитом и ночным храпом было страшно, решилась в начале августа на самостоятельное лечение. Из-за панического отношения ребенка к уколам пройти курс с очень болезненным лендацином (цефтриаксоном) не удалось, смогли поставить только первые три укола. После них резко началась тошнота. Уговорить ребенка на продолжение уколов не получилось, заменили временно на ампициллин, затем на супракс (12 дней, дозировка стандартная, 8мг/кг, т.е. 10 мл в день, разделенные на два приема). После 26-дневного курса лимфаденит прошел, во всяком случае - визуально, аденоиды также перестали беспокоить. Но дозировка супракса явно была слабенькая, не рассчитанная на лечение боррелиоза. Возможно сделала только хуже. Да, еще зубы у ребенка пожелтели.
В сентябре пошли в школу и начался перманентный затяжной стресс, обострились симптомы СДВГ - импульсивность, неорганизованность, спонтанность поведения, трудности переключения с одного действия на другое, гиперактивность и расторможенность в стадии переутомления, эмоциональная лабильность с перекосом в плохое настроение и низкую самооценку. Также начали нарастать когнитивные нарушения - проблемы с памятью, на фоне быстрой утомляемости отсутствие концентрации внимания и тугодумость.
В течение учебного года наблюдались частые ОРВИ (преимущественно воспаление горла), время от времени увеличивались 1-2 лимфоузла. Сдали мазок на посев флоры, обнаружен стафилококк, активизирующийся на фоне стрессов и постоянных качелей с уровнем иммунитета.
Поскольку напугали последствия с почками после первого лечения, решила, что нужен минимальный полугодичный перерыв, и к инфекционистам не обращалась. Также останавливало то, что титры IgGна боррелиоз с осени вошли в норму.
Решила пройти неврологическое, нейропсихологическое обследование и исследовать иммунологию, чтобы как-то, не со стороны титров, прояснить ситуацию.
Обследование методом УЗДГ, ЭХО выявило проблемы с мозговым кровообращением, а именно нарушение венозного оттока и повышение внутричерепного давления. На ЭЭГ были выявлены умеренные диффузные нарушения корковой ритмики и признаки незначительной дисфункции- диэнцефального уровня (эпи-признаки отсутствуют).
Нейропсихолог, помимо типичных признаков СДВГ, когнитивных нарушений, выявила нейромоторные/нейрокинетические нарушения - снижение чувствительности (в правой руке снижена тактильная, а в левой – кинестетическая чувствительность, нарушения координации движений, дистонию мышц языка.
Самостоятельно сдали иммунологические анализы.
По панели первого уровня и общему анализу крови наблюдается лимфоцитоз. Впервые проявился в январе 2015 после курса лечения – 57 % при норме до 37% ( до этого, даже осенью 2014 показатели лимфоцитов были близки норме). По последним анализам лимфоцитов 51%, а также в иммунограмме снижен лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс из-за увеличенного представительства Т и В лимфоцитов (2,421 при норме 4-7).
Был сдан функциональный маркер (CD8/CD57) , выявляющий нарушенияфункционирования иммунной системы при хронических заболеваниях. Референсные значения: 15-40%. У ребенка показатель понижен – 5%.
Был сданы анализы на B1-клетки (cd5+cd19+) - дополнительный диагностический маркер при аутоиммунных заболеваниях и мониторинге лечения аутоиммунных заболеваний. Результат – 3,5 % при референсных значениях от 0.5 до 2,1%. По биохимическим анализам крови АСЛО, РФ и СРБ в норме.
Был сдан иммуночип на боррелиоз, он снова оказался позитивным (IGG – ОБНАРУЖЕНО). При этом впервые промелькнул один из белков в JGM.
JGM - сомнительно. B.garinii(p17).
JGG – обнаружено. B.afzelii (p100, p39); B.garinii(p100, p17).
Таким образом, на сегодняшний день у ребенка по результатам ИФА титры Gна боррелиоз не превышают норму (11,8, при норме от 10 до 15). В то же время в динамике наблюдается некоторое повышение (на 3,2 пункта) по сравнению с октябрем 2015, когда титры падали до отрицательных величин (8,6). По последнему иммуночипу набор белков JGG по-прежнему свидетельствует о хронической форме заболевания, впервые проявился антиген p17 в панели IGM, что может свидетельствовать о стадии обострения.
По результатам общих анализов крови и иммунологии имеется лимфоцитоз, понижение уровня CD8|CD57, увеличенный в полтора раза от верхней нормы процент B1-клеток, коррелирующих с аутоиммунными процессами в организме.
Клиническая картина следующая – повышенная утомляемость (стал спать не менее 11 часов, хотя ранее хватало 10-ти), регулярные нервные срывы с истериками, проявлением агрессии, нарушение памяти. Снижение чувствительности конечностей, нарушение координации, дистония мышц языка и логопедические проблемы, логоневроз. Соматика: после каждого нервного срыва краснеет горло (активизируется стафилококк).
Съездили на консультацию в КПО при 1-й инфекционной больнице. Как и ожидалось, Голубева Екатерина Николаевна прочитав все то, что я сейчас написала, сказала, что ребенок здоров. Иммуночип, по ее мнению, ни о чем не говорит, он может до трех лет показывать боррелиоз. А они ориентируются только на титры. И потребовала пересдать их у них. Очень жалко было лишний раз травмировать вену ребенку, но сделали это. Она сказала, что напишет заключение только после того, как я принесу заключение невролога и результаты кардиограммы. Какое заключение – недвусмысленно дала понять. По ее мнению (не дословно, но близко), лимфоцитоз не имеет ничего общего с боррелиозом, причину я могу поискать, мне же нравится искать, а если искать, то что-то можно всегда найти. На мой вопрос, почему ребенок стал кардинально спокойнее на фоне антибиотикотерапии, она сказала, что это я успокоилась, когда стала давать антибиотики, а следом за мамой – ребенок, поэтому попейте сейчас сами антибиотики. Я, конечно, могу попить, но основные срывы ребенка не дома, а в школе и во время прогулки, при играх со сверстниками.
Пока взяла тайм-аут. Не знаю, что делать, куда двигаться. На гуморальный иммунитет не сдавала. Дадут ли что-либо иммуноглобулины в плане диагностики ? Вот тут нашла еще одну пужалку - Т-лимфотропный вирус. Это, чтобы исключить экзотические причины лимфоцитоза. Все-таки он фиксируется с января 2015, уже год. Ну сдадим. Чистый CD57? Вроде как у детей он ничего не дает. Изучать проблематику СДВГ и уверять себя. что ребенок у меня такой с рождения?
