5. Расстройства, которые чаще всего путают с болезнью Лайма
Существует несколько инфекций/заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы как болезнь Лайма или наоборот. Наиболее проблематичными являются сифилис, возвратная лихорадка и вирусные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра (EBV) и цитомегаловирусом (CMV). Кроме того, у людей с положительной реакцией на ревматоидный фактор (РФ) также часто ошибочно диагностируется боррелиоз [83,84,85,86,87].
Боррелии возвратного тифа (RFB) - это бактерии, близкородственные B. burgdorferi s.l. В эту группу входят такие виды, как Borrelia hermsii, Borrelia miyamotoi, Borrelia hispanica Borrelia duttonii и Borrelia recurrentis. Эти бактерии можно разделить на боррелии клещевой лихорадки (LBRF) и боррелии клещевой возвратной лихорадки (TBRF). Боррелии TBRF обычно передаются мягкими клещами рода Ornithodoros. В настоящее время, по-видимому, только Borrelia miyamotoi передается жесткотелыми клещами; аналогичным образом, B. burgdorferi s.l. LBRF вызывается только Borrelia recurrentis [88]. TBRF Borrelia встречается на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды, и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения в некоторых регионах мира. ЛБРФ регистрируется в основном в Африке, а единичные случаи в Европе встречаются в основном среди беженцев. В процессе развития возвратной лихорадки могут возникать многочисленные неспецифические симптомы (например, головная боль, миалгия, озноб, тошнота, рвота, артралгия) и неврологические нарушения (например, менингит, энцефалит, гемиплегия, лицевой паралич). Некоторые из них сходны с симптомами болезни Лайма, поэтому клиническая дифференциация этих двух инфекций в большинстве случаев невозможна. Следует помнить, что ЭМ не возникает при рецидивирующей лихорадке, которая является одним из симптомов, позволяющих легко и бесспорно дифференцировать эти заболевания. В прошлом для диагностики возвратной лихорадки использовался цельноклеточный лизат B. hermsii, однако слишком большое сходство антигенов этих двух групп бактерий приводило к большому количеству ложноположительных результатов. В настоящее время для диагностики возвратной лихорадки в основном используется qPCR. Кроме того, разработаны серологические тесты на основе глицерофосфодиэстеразы (GlpQ), отсутствующей у B. burgdorferi s.l. [85].
Сифилис - заболевание, передающееся половым путем и вызываемое спирохетами Treponema pallidum. Серологические тесты на сифилис на всех стадиях инфекции остаются основной основой диагностики. Антитела против антигенов T. pallidum часто реагируют с белками B. burgdorferi s.l., особенно в ИФА, когда в качестве источника антигенов используется WCL. Это объясняется близким филогенетическим родством этих двух возбудителей; такая перекрестная реактивность тесно связана с общими жгутиковыми антигенами [89]. В IgM перекрестные реакции возникают с белками B. burgdorferi s.l., такими как OspC, BBA64, BmpA, FlaB, OspF и OspC, BBA64, BmpA, FlaB и OspF в IgG [86]. Таким образом, он может вызывать ложноположительные результаты в иммуноферментном анализе, однако предшествующая инфекция B. burgdorferi s.l., по-видимому, не приводит к ложноположительному тесту на сифилис [90]. Было доказано, что перекрестные реакции между антигенами B. burgdorferi s.l. и T. pallidum можно свести к минимуму, инкубируя сыворотки с препаратами трепонемы Рейтера. Однако эта процедура не устраняет всех неспецифических взаимодействий [91,92].
Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), ранее известный как гранулоцитарный эрлихиоз человека, вызывается грамотрицательными внутриклеточными бактериями Anaplasma phagocytophilum. Основным путем передачи A. phagocytophilum является укус иксодовых клещей. Несмотря на, по-видимому, повсеместное присутствие A. phagocytophilum в клещах и резервуарах животных, подтвержденные клинические случаи ВГА в Европе редки по сравнению с остальным миром. Было показано, что сыворотки, собранные от больных ВГА, дают перекрестные реакции с белками B. burgdorferi s.l., такими как OspC, BBA64, p37, FlaB, VlsE, OspA, OspC и OspF в антителах класса M и OspC, p37, FlaB, OspA и OspF в IgG. Интересно, что, несмотря на обнаружение этих неспецифических реакций антиген-антитело, ИФА-тесты, выполненные на WCL, не давали ложноположительных результатов [86]. Однако реактивность сыворотки крови на антигены как B. burgdorferi s.l., так и A. phagocytophilum не всегда обусловлена перекрестными реакциями. Люди, проживающие в эндемичных по иксодовым клещам районах и подвергающиеся многократным укусам клещей, вероятно, подвергаются передаче различных патогенов. Возможно, что пациент с инфекцией HGE ранее был инфицирован B. burgdorferi s.l. или наоборот, и у него могут вырабатываться антитела к обоим патогенам. Кроме того, были подтверждены случаи совместного заражения людей и переносчиков [93,94]. Поэтому при подозрении на ГПЭ, болезнь Лайма или бабезиоз человека необходимо провести исследование на другое клещевое заболевание. Поскольку ЭМ часто отсутствует, клинические проявления ГПЭ, такие как головная боль, лихорадка и утомляемость, можно спутать с проявлениями Лайм-боррелиоза и других заболеваний. Лабораторные анализы для выявления нарушений, связанных с аномальным количеством клеток крови (т.е. тромбоцитопении или лейкопении), и определения концентрации печеночных трансаминаз в сыворотке крови могут помочь отделить ГПЭ от боррелиоза [93,95].
Люди заражаются Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis при употреблении загрязненной пищи или воды, а также при прямом заражении при переливании крови. Инфекция может протекать бессимптомно, но в некоторых случаях может развиться реактивный артрит, сходный с ЛА, вызванным B. burgdorferi s.l. Чаще всего поражаются коленные и голеностопные суставы, но могут быть задействованы и другие суставы, например, пальцев ног, пальцев рук и запястий. Как и в случае болезни Лайма, диагностика с помощью культур не очень чувствительна, поэтому полезными могут оказаться серологические тесты, выявляющие антитела к антигенам Yersinia [96,97]. Новейшие тесты на иерсиниоз направлены на выявление антител к внешним белкам иерсиний (YOPs) [98]. Сообщалось о перекрестной реактивности между антителами, специфичными для B. burgdorferi s.l.s., и YOPs в Вестерн-блотах. Для антиборрелиозных IgG перекрестная реакция была выявлена с YopH, YopB, V-ag, YopD, YopN, YopP и YopE, а для IgA - с YopD [96,97]. Все образцы сыворотки крови боррелий с отмеченной перекрестной реактивностью содержали IgG против FlaB и специфические IgG и IgM против OspC. Это может свидетельствовать о наличии антигенного сходства между антигенами OspC и FlaB B. burgdorferi s.l. и YopD Yersinia и двусторонней перекрестной реактивности. Было показано, что антигены p60, FlaB, OspA и OspC B. burgdorferi s.l. обладают высокой перекрестной реактивностью с антииерсиниозными сыворотками [96,97]. Поэтому в данном случае следует соблюдать особую осторожность, поскольку возможна гипердиагностика как болезни Лайма, так и иерсиниоза.
Вирус Эпштейна-Барр - гамма-герпесвирус, вызывающий инфекцию у людей во всем мире. Распространенность EBV очень высока; около 90% взрослых инфицированы им. Большинство случаев инфицирования приходится на детей младшего возраста и протекает бессимптомно или вызывает неспецифические симптомы [99]. Было замечено, что образцы сыворотки крови пациентов с EBV-инфекцией перекрестно реагируют с белком OspC B. burgdorferi s.l. В исследованиях Panelius et al. (2002) процент пациентов с положительным результатом на EBV в ИФА OspC первоначально достигал 73%, однако при добавлении тиоцианата натрия эта перекрестная реактивность была ограничена и снизилась до 46%. К сожалению, эффект снижения неспецифических реакций не наблюдался при использовании сывороток, специфичных для сифилиса и ревматоидного фактора [87].
Цитомегаловирус относится к вирусам порядка Herpesvirales. Обычно CMV-инфекция протекает бессимптомно, однако у людей с дефектной или незрелой иммунной системой, таких как новорожденные, люди с избыточным ростом и больные СПИДом, она может представлять серьезную проблему. Вирус имеет широкое распространение, и распространенность CMV в мире оценивается в 83% (66-90%) [100]. Это означает, что у большинства людей в мире (как и в случае с EBV) выработаны антитела к CMV, которые, как сообщалось, перекрестно реагируют с антигенами B. burgdorferi s.l. [83,84,101]. Некоторые коммерческие ИФА с использованием ВКЛ B. burgdorferi s.l. показали специфичность всего 60% для выявления антител класса М. Низкая специфичность в тестах с использованием сывороток CMV обусловлена перекрестной реактивностью IgM с OspC и FlaB (p41). Кроме того, было показано, что анти-CMV IgG распознают такие антигены B. burgdorferi s.l., как OspC, FlaB, BmpA и VlsE [83,84].
Парвовирус B19 (B19V) представляет собой небольшой одноцепочечный вирус с неразвитой ДНК. У взрослых он может вызывать боль в суставах или артрит с выраженной утренней скованностью, который может имитировать ЛА, вызванный B. burgdorferi s.l. [102]. Острая инфекция B19V может вызывать образование полиспецифических антител, перекрестно реагирующих с различными бактериальными антигенами, особенно с B. burgdorferi s.l. и другими неродственными патогенами, такими как Salmonella и Campylobacter. Эти антитела могут сохраняться в крови до 3 месяцев. Ложноположительные результаты на болезнь Лайма были получены не только в тестах EIA, но и в более специфичном Вестерн-блоте. Поэтому существует вероятность того, что острая B19V-инфекция может быть ошибочно интерпретирована как болезнь Лайма [103]. Одним из вероятных объяснений такой перекрестной реактивности является поликлональная стимуляция В-клеток, однако механизм этого явления еще не до конца изучен. Другим вероятным механизмом может быть молекулярная мимикрия. Однако отсутствие двусторонней перекрестной реактивности (B. burgdorferi s.l.-специфические антитела не распознают антигены B19V) подрывает эту теорию. Поэтому особое внимание следует уделять разумной интерпретации результатов IgM-серологии и исключению недавнего инфицирования пациентов B19V [103].
Одним из наиболее распространенных симптомов позднего боррелиоза (особенно в США) является Лайм-артрит. LA имеет общие клинические признаки и синовиальную гистологию с ревматоидным артритом (РА), поэтому клинические симптомы часто неразличимы. Рекомендуемые серологические тесты также могут приводить к ошибочному диагнозу из-за наличия РФ, которые присутствуют в сыворотке крови пациентов с артритом [104] и другими системными заболеваниями [105]. РФ представляют собой антитела, специфически направленные против гамма (γ) глобулина, и являются наиболее распространенными аутоантителами, когда-либо описанными у человека [105]. Исследования показали, что РФ реагируют со многими антигенами B. burgdorferi s.l., включая LA7 (p22), BBA64 (p35), p37, BmpA, OppA2, VlsE и OspC [86,87,106,107]. Кроме того, в сыворотках некоторых больных РА обнаруживались антитела, направленные против OspA, что также может быть источником ложноположительных результатов серологических тестов [104].
Кроме того, было отмечено, что у пациентов с инфекциями полости рта возникают перекрестные реакции с антигенами B. burgdorferi s.l., такими как p37, BmpA, OspF и OspC; однако этот феномен до конца не изучен [106,108].