Клиника "Эхинацея"

Kirill Shlyapnikov

Завсегдатай
Сообщения
176
Лайки
673
Баллы
108
Доброго всем дня! Доктор Кирилл Шляпников, Клиника "Эхинацея".
Мне можно задать вопросы - отвечу.
Пока вижу следующие вопросы:
1. Схемы лечения. Базис, понятно, антибактериальная терапия. В последнее время мы используем длинные (3 месяца - 1 год и более) схемы с Миноциклином или Кларитромицином. Понятно, что антибиотик в чистом виде хорошей ремиссии не даст. Поэтому, если состояние иммунной системы позволяет, с антибиотиком даем Лонгидазу, т.е. протеолитик, способный, кроме всего прочего, улучшает проникновение антибиотика "по адресу" и повышает его противомикробную эффективность. Иммунотерапия. Пока иммунная система не сформирует способность "помнить" антигены боррелии и держать её под контролем - толком и эффекта от лечения не будет, а будут рецидив за рецидивом. Вот у людей с Хантыйской и Мансийской генетикой иммунная система без всяких докторов боррелию распознает и справляется с ней. А у европейцев боррелия "прячется" от иммунной системы, отсюда отсутствие антител, трудности в ИФА-диагностике (антитела же не образуются), иммунная система толком не может сформировать клетки памяти к антигенам боррелии. Поэтому ищем где, на какой стадии процессинга антигена и его запоминания происходит сбой, где нарушено формирование иммунологической памяти, далее строим схему иммунотропной терапии.
2. Инфекционисты. Нанимал я на работу инфекционистов, консультировал моих пациентов с ними... стандарты у нас везде одни. Проще оказалось самому получить специализацию по иммунологии и докторов своих обучить - оказалось куда больше толку. Вот сейчас веду беременную из Украины с боррелиозом гаринии, клиническое проявление - фибромиалгия. Назначил иммуноглобулины+Виферон, это немногое, что может хоть как-то снизить риск трасплацентарной передачи. Дома инфекционисты отказываются капать иммуноглобулины. "А вам зачем?". Как с другой планеты. Поэтому работаем в такой компании: неврологи-иммунологи, ревматолог, офтальмолог, кардиолог/терапевт, ну и остальные коллеги по мере надобности. Психиатр, например. Боррелия "умеет" нарушать сон (я думаю, возможна перекрестная продукция аутоантител к рецепторам мелатонина), а пока нормального сна не будет - иммунная система тоже нормально работать не будет. Вот психиатр и нужен в таких случаях, сон иногда приходится налаживать весьма сложными способами.
3. CD57. Эта тема незаслуженно раздута. Диагноз можно спокойно ставить по иммуноблоту + иммуночипу + по клинике. Кто ведет пациентов с хроническим боррелиозом - тот знает. Высчитать CD57 несложно из иммунограммы, хоть прямого исследования никто в Москве не делает. Но калькулятор никто не отменял, спокойно считаем. Депрессия ВСЕХ NK-клеток (естественных киллеров) при боррелиозе - дело обычное, т.е. и обычных CD3-CD56+CD16+. А это именно та иммунокомпетентная клетка, которая убивает клетки с внутриклеточным инфектом внутри. Поэтому схема иммунотропной терапии обычно включает и какой-либо активатор естественных киллеров. А еще я часто вижу пациентов с активным боррелиозом и нормальными значениями CD57.
4. Цены. Консультация невролога-иммунолога стоит 4000т.р. на сегодня. Советую доктора Бережную. На консультацию к директору клиники для этого совсем не обязательно идти. Анализы - да, поначалу приходится много всего посмотреть. Но за счет больших объемов у нас скидки в сетевых лабораториях, можем немного дешевле это делать.
5. Коинфекции. По последим данным Филярии "берут" тетрациклины при долгом приеме. Поэтому и Миноциклином пользуемся. Но при филяриозе обязательны изменения в лимфузлах (по данным УЗИ хотя бы) и аллергические изменения в иммунограмме. А это бывает редко. Гораздо чаще вирусы группы герпеса, йерсиниоз и бруцеллёз.

Ну вот, вроде все пока!
 

sueelllen

Ветеран форума
Сообщения
5.988
Лайки
3.386
Баллы
128
Кирилл, добрый вечер!
Я думаю, прекрасно уже одно то, что реальный доктор из реальной клиники появился на форуме. Огромное вам спасибо за это!
 

Libra

Ветеран форума
Сообщения
8.906
Лайки
6.920
Баллы
128
Уважаемый доктор! Вы действительно считаете, что ИНФЕКЦИИ можно лечить БЕЗ ИНФЕКЦИОНИСТОВ? По неврологии-иммунологии тоже ведь стандарты, они Вам не мешают?
А послать какого-нибудь доктора на обучение за границу, к тем докторам, которые этим занимаются уже достаточно давно и имеют многолетний клинический опыт? Пригласить специалиста к себе "по обмену премудростями"? Наладить контакты хотя бы для лабораторной диагностики?
 

Kirill Shlyapnikov

Завсегдатай
Сообщения
176
Лайки
673
Баллы
108
Libra, здравствуйте! Когда гинеколог лечит хламидии и вирусы папилломы без инфекциониста - это нормально. Когда невролог занимается лечением инфекционного поражения нервной системы - это нормально. И когда иммунолог (во многих странах иммунология и инфекционные болезни совмещены) лечит иммунологические нарушения, индуцированные инфекцией - это тоже нормально. Наказывают за лечение уже стандартов. Лечение с превышением стандарта, когда оно обосновано - только плюс. А оно обосновано.

Премудростями меняемся регулярно. Причем в обе стороны. Лично знаком с Тревором Маршаллом и он бывал у нас в клинике с лекциями. Регулярно работаем на конференциях. И учимся и сами докладываем, workshоpЫ проводим, вплоть до Оксфорда.

А какие у вас трудности с лабораторной диагностикой? Биоматериал через границу ввозить незаконно. Сертифицировать тест-системы дорого, на уровне моей клиники это не окупится. По боррелии в Москве есть все, что нужно для реальной работы. С коинфекциями сложнее, но и тут из положения, чаще всего, выйти можно.
 

Libra

Ветеран форума
Сообщения
8.906
Лайки
6.920
Баллы
128
Все, что Вы перечислили, возможно и нормально, но я думаю, что неправильно ставить телегу впереди лошади и нужно в первую очередь воздействовать на причину, а только во вторую - на следствия. А не наоборот.
Тревор Маршалл, насколько мне известно, вообще не врач. Или врач? Его разработки Вы как-то применяете в своей практике?
А как Вы относитесь к подходам врачей ILADS?

По поводу лабораторной диагностики в Москве и вообще в нашей стране - практически в каждой теме на этом форуме. Вы считаете такое положение дел нормальным?
 

Соня

Ветеран форума
Сообщения
7.778
Лайки
3.624
Баллы
128
Кирилл, добро пожаловать на наш форум! . Может быть общество боррелиозников не самое приятное, но мы зато очень хорошие слушатели и любим изучать все новое. ;)
Задержитесь здесь, пожалуйста. Расскажите о своем видении лечения клещевых инфекций. И, будем надеяться, наше общение будет приятным и взаимно полезным.
 

Iva

Уважаемый форумчанин
Сообщения
2.482
Лайки
743
Баллы
128

Vatrushka

Модератор
Сообщения
8.225
Лайки
6.608
Баллы
128
Лечение с превышением стандарта, когда оно обосновано - только плюс. А оно обосновано.
За основу вы берете европейские и российские стандарты надо думать , а для "превышения" какие рекомендации используете? Если можно со ссылками на источники. Как давно принимаете больных с хроническим боррелиозом? Ведете ли статистику больных с диагнозом хр.боррелиоз -с улучшением, клиническим выздоровлением, без улучшения? Интересно было бы узнать.
 

Kirill Shlyapnikov

Завсегдатай
Сообщения
176
Лайки
673
Баллы
108
Все, что Вы перечислили, возможно и нормально, но я думаю, что неправильно ставить телегу впереди лошади и нужно в первую очередь воздействовать на причину, а только во вторую - на следствия. А не наоборот.
Тревор Маршалл, насколько мне известно, вообще не врач. Или врач? Его разработки Вы как-то применяете в своей практике?
А как Вы относитесь к подходам врачей ILADS?

По поводу лабораторной диагностики в Москве и вообще в нашей стране - практически в каждой теме на этом форуме. Вы считаете такое положение дел нормальным?
Вам инфекционист нужен или с боррелиозом справиться?)) Про телегу и лошадь. Если Вы читали этот мой пост:
1. Схемы лечения. Базис, понятно, антибактериальная терапия. В последнее время мы используем длинные (3 месяца - 1 год и более) схемы с Миноциклином или Кларитромицином. Понятно, что антибиотик в чистом виде хорошей ремиссии не даст. Поэтому, если состояние иммунной системы позволяет, с антибиотиком даем Лонгидазу, т.е. протеолитик, способный, кроме всего прочего, улучшает проникновение антибиотика "по адресу" и повышает его противомикробную эффективность. Иммунотерапия. Пока иммунная система не сформирует способность "помнить" антигены боррелии и держать её под контролем - толком и эффекта от лечения не будет, а будут рецидив за рецидивом. Вот у людей с Хантыйской и Мансийской генетикой иммунная система без всяких докторов боррелию распознает и справляется с ней. А у европейцев боррелия "прячется" от иммунной системы, отсюда отсутствие антител, трудности в ИФА-диагностике (антитела же не образуются), иммунная система толком не может сформировать клетки памяти к антигенам боррелии. Поэтому ищем где, на какой стадии процессинга антигена и его запоминания происходит сбой, где нарушено формирование иммунологической памяти, далее строим схему иммунотропной терапии.

...то лошадь здесь впереди. Даже пара горячих коней, я бы сказал. Инфекционист не будет заниматься иммунологической памятью, не будет дифференцировать боррелиоз от аутоиммунной патологии, не будет заниматься аутоиммунными проявлениями боррелиоза (рассеянный склероз + боррелиоз, например).

По поводу трудностей в диагностике. Помните, как в "Собачьем сердце", разруха начинается не в туалетах и парадных, а в головах? Дело не столько в труднодоступности анализов. Дело в отсутствии навыка понимать и интерпретировать результаты исследований.

Отрицательные анализы при наличии клиники, это, в основном, три варианта:
1. Это боррелиоз, но нет распознавания антигенов, поэтому нет антител и в ИФА-диагностике не за что зацепиться. Для этих случаев есть маркеры: типичные изменение в электромиографии, УЗИ суставов, мышц и энтезисов, неспецифические маркеры воспаления, воспалительные изменения в иммунограмме (общий анализ крови обычно в норме), маркеры гиперчувствительности 4 типа (активность АПФ, профиль цитокинов в крови). Мало кто из докторов умеет этим пользоваться - да, факт. Мы умеем.
2. Это другая инфекция. Бруцеллёз, например, очень похож по клинике. Бруцеллёза немало, даже в городах. Только вчера я держал анализы двух (!) пациентов с бруцеллёзом. Один пациент из Казахстана, другой - москвич. HTLV-инфекция. Йерсиниозы. Просто надо искать и всегда найдешь.
3. Это чисто аутоиммунная патология. Узловатая эритема, системная красная волчанка и т.д. На ранних стадиях стандартные лабораторные данные покажут норму. Но можно протипировать HLA 1 класса (аутоиммунная генетика), проверить АНФ, иммуноблот антинуклеарных антител, и т.д. И тоже все будет ясно.

Коинфекции/коинвазии:
1. Филярии - изменения в УЗИ/КТ лимфузлов, аллергическая активность.
2. Бабезия - гемолиз, с характерными изменениями в крови, печени, селезенке и иммунограмме.
3. Риккетсиозы - трудно доказать, но риккетсий легко берут тетрациклины и некоторые другие АБ, те же, что и боррелии.

Маршалл - чистый исследователь. Очень умный, разносторонний и независимый. И весьма приятный в общении человек, на американцев не похож, ну это логично, вообще-то он родом из Австралии))) ILADS - используем. И не только. В РФ больше выбор и набор качеств иммунотропных препаратов, чем где-либо в мире. Наша клиническая иммунология - один из мировых лидеров, несмотря ни на что. Надо пользоваться: это повышает шансы на успех. Иностранные коллеги нос, конечно, задирают, но отдают нам должное. Вот наш Галавит в штатах проходит сертификацию по ускоренной процедуре. Наш рекомбинантный интерлейкин-2 ближе по структуре к природному, чем американский (мы его используем для стимуляции CD57 и всех естественных киллеров).
 
Последнее редактирование:

Libra

Ветеран форума
Сообщения
8.906
Лайки
6.920
Баллы
128
Это боррелиоз, но нет распознавания антигенов, поэтому нет антител и в ИФА-диагностике не за что зацепиться. Для этих случаев есть маркеры: типичные изменение в электромиографии, УЗИ суставов, мышц и энтезисов, неспецифические маркеры воспаления, воспалительные изменения в иммунограмме (общий анализ крови обычно в норме), маркеры гиперчувствительности 4 типа (активность АПФ, профиль цитокинов в крови). Мало кто из докторов умеет этим пользоваться - да, факт. Мы умеем.
Не могли бы Вы опубликовать, каковы эти "типичные маркеры" в случае хронических длительно текущих боррелиозов? И на чем Вы основываете свои суждения об их типичности либо нетипичности? Спасибо.
 
Последнее редактирование:

sueelllen

Ветеран форума
Сообщения
5.988
Лайки
3.386
Баллы
128
Подскажите, схема антибиотикотерапии включает в себя одновременно 1,2,3 антибиотика?....это к уже заданному вопросу о Вашем отношении к стандартам ИЛАДС.
Также интересно про бартонеллез. Поправьте, если я не увидела, но вроде упоминания о нем не было?

И да, присоединяюсь к вопросу Libra. Скорее даже так: поставите ли Вы диагноз "боррелиоз" человеку, у которого налицо клиника, но не было укуса, эритемы, и чисты анализы?
Спасибо.
 

Lana

Ветеран форума
Сообщения
12.889
Лайки
6.196
Баллы
129
Уважаемый Кирилл! Спасибо, что зашли к нам на форум. Приятно общаться с грамотным и думающим специалистом.

Вы писали, что диагностируете и лечите коинфекции. Например, иерсениоз. Очень часто анализы на него бывают отрицательны, некоторые специалисты и вовсе отрицаютхронический иерсениоз. Можете ли вы по симптомам определить хронический иерсениоз и назначить по ним лечение? И если да - то какие это симптомы?
 

Lana

Ветеран форума
Сообщения
12.889
Лайки
6.196
Баллы
129
И какие препараты вы используете в лечении хронических иерсениозов?
 

Kirill Shlyapnikov

Завсегдатай
Сообщения
176
Лайки
673
Баллы
108
Бартонеллёз. Антитела к бартонеллам в РФ вряд ли определить, по крайне мере на потоке этого исследования нет. Но в будут маркеры гранулематозного воспаления (активность АПФ и картина в иммунограмме), лимфузлы, анемия, антитела к миокарду, вообще неспецифические признаки системного воспаления. Их берут те же тетрациклины, что боррелию. Поэтому Миноциклин решает многие проблемы (кстати, и антиаутоиммунные свойства имеет - блокирует металлопротеазы) и хорош в терапии боррелиоза с коинфекциями. Если все равно полгода тетрациклинов впереди - у бартонеллы шансов практически нет.

Итак, по пунктам:
1. Антитела общие и иммуноблот/иммуночип. Получили, соотнесли с клиникой - доказаали. тут просто.
2. Нервная система. Если в ней кто-то "погрыз провода" - сигнал не поступает по назначению. Нисходящие сигналы проверяются с помощью электромиографии игольчатой+ТМС+классической стимуляционной, восходящие - с помощью вызванных потенциалов. Структурные изменения - УЗИ нервов и МРТ головного/спинного мозга. Доказать процесс повреждения нервной системы можно.
3. Суставы, мышцы, энтезисы. На рентгене, кроме костей, не особо что видно. На УЗИ и МРТ - лучше. В большинстве случаев есть воспалительная фибромиалгия. Это доказуемо.
4. Сердце. На УЗИ не особо что видно, разве что выпот в сердечной сумке. А вот антитела к миокарду часто при боррелиозе встречаются. И нарушения ритма по данным холтер-ЭКГ.
5. Иммунограмма. Как интерпретировать иммунограмму учат в ординатуре. Все не перескажу здесь. Иммунная система - это та система, которая создает и устраняет воспаление, борется с инфекцией, заживляет, разрушает... И по иммунограмме можно понять очень много относительно тех процессов, которые идут в организме прямо сейчас.
6. Маркеры воспаления. Классика - это СРБ, ревматоидный фактор. Но они почти всегда в норме при боррелиозе. Более тонкие - АНФ, антитела к кардиолипину, активность АПФ, продукция ФНО и других цитокинов воспаления. Воспаление доказуемо. Маркер разрушения мышц - КФК.
7. Другие инфекции. Их много. Тоже надо искать.

И вот когда соберешь все-все данные, можно построить целостную картину. Если ИФА в норме. Инфекций, которые поражают одновременно нервную, скелетно-мышечную систему, сердце, мышцы, и вызывают аутоиммунную картину в иммунограмме немного. Доказать наличие недифференцированной инфекции можно (об этом позже) и найти основания для начала лечения. По ходу лечения, как только антигены боррелии становятся более доступными для фагоцитоза и последующего процессинга, появляются и антитела в крови. Вот и доказательства. Поэтому же в начале лечения антитела могут сильно взлетать на фоне улучшения общего самочувствия.

2-3 антибиотика - это если один не работает. Но у нас такое нечасто бывает, т.к. иммунотерапию подключаем и Лонгидаза помогает.
 
Последнее редактирование модератором:

sueelllen

Ветеран форума
Сообщения
5.988
Лайки
3.386
Баллы
128
Значит, таки антибиотик один.
Складывается мнение, что "построение целостной картины" невероятно перегружено обследованиями - у меня одной такое ощущение? (это я форумчанам)).
Какова в таком случае будет дозировка того же миноциклина (возьмем самое среднее значение и самого среднего пациента, понятно, что подход индивидуален)?
Кирилл, еще раз огромное спасибо за Ваши подробные ответы.
 

Kirill Shlyapnikov

Завсегдатай
Сообщения
176
Лайки
673
Баллы
108
Антибиотик один, если не работает один - то 2. Если ассоциация с бруцеллой - 2. Если с листерией, йерсинией - 1 или 2.

Все обследование лучше начинать с осмотра. Только осмотр - не с расстояния письменного стола. Нормальный осмотр пациента - это минимум 30-40 минут + "поговорить". Вообще, прием пациента у нас по стандарту - 1 час. И уже по осмотру ясно какие из исследований имеет смысл делать, какие - нет. В спорных и сомнительных случаях приходится исследования делать, конечно. Необоснованных исследований я не приветствую. Обычно в иммуночипе, иммуноблоте или общей ИФА вылезают таки антитела к борреллии, тогда все гораздо проще.

Миноциклин работает в дозе 200мг в сутки (это не рецепт к самолечению). Лечение только антибиотиком работает плохо, я уже упоминал здесь неоднократно про выработку клеток памяти к антигенам боррелии. Это, кстати, совершенно напрасно игнорируется иностранными и отечественными коллегами: ключ именно здесь.

Я чувствую от вас какую-то враждебную настроенность или мне показалось? Вы прямо скажите, если что, проблем нет. Или это опыт хождения по клиникам сказывается?)
 
Последнее редактирование:

claraS

Уважаемый форумчанин
Сообщения
1.240
Лайки
1.376
Баллы
128
Кирилл, а где пациенты покупают назначенный миноциклин? В России его нет.
 
Сверху Снизу