Клиника "Эхинацея"

[Kirill Shlyapnikov]

Доброго всем дня! Доктор Кирилл Шляпников, Клиника "Эхинацея".
Мне можно задать вопросы - отвечу.
Пока вижу следующие вопросы:
1. Схемы лечения. Базис, понятно, антибактериальная терапия. В последнее время мы используем длинные (3 месяца - 1 год и более) схемы с Миноциклином или Кларитромицином. Понятно, что антибиотик в чистом виде хорошей ремиссии не даст. Поэтому, если состояние иммунной системы позволяет, с антибиотиком даем Лонгидазу, т.е. протеолитик, способный, кроме всего прочего, улучшает проникновение антибиотика "по адресу" и повышает его противомикробную эффективность. Иммунотерапия. Пока иммунная система не сформирует способность "помнить" антигены боррелии и держать её под контролем - толком и эффекта от лечения не будет, а будут рецидив за рецидивом. Вот у людей с Хантыйской и Мансийской генетикой иммунная система без всяких докторов боррелию распознает и справляется с ней. А у европейцев боррелия "прячется" от иммунной системы, отсюда отсутствие антител, трудности в ИФА-диагностике (антитела же не образуются), иммунная система толком не может сформировать клетки памяти к антигенам боррелии. Поэтому ищем где, на какой стадии процессинга антигена и его запоминания происходит сбой, где нарушено формирование иммунологической памяти, далее строим схему иммунотропной терапии.
2. Инфекционисты. Нанимал я на работу инфекционистов, консультировал моих пациентов с ними... стандарты у нас везде одни. Проще оказалось самому получить специализацию по иммунологии и докторов своих обучить - оказалось куда больше толку. Вот сейчас веду беременную из Украины с боррелиозом гаринии, клиническое проявление - фибромиалгия. Назначил иммуноглобулины+Виферон, это немногое, что может хоть как-то снизить риск трасплацентарной передачи. Дома инфекционисты отказываются капать иммуноглобулины. "А вам зачем?". Как с другой планеты. Поэтому работаем в такой компании: неврологи-иммунологи, ревматолог, офтальмолог, кардиолог/терапевт, ну и остальные коллеги по мере надобности. Психиатр, например. Боррелия "умеет" нарушать сон (я думаю, возможна перекрестная продукция аутоантител к рецепторам мелатонина), а пока нормального сна не будет - иммунная система тоже нормально работать не будет. Вот психиатр и нужен в таких случаях, сон иногда приходится налаживать весьма сложными способами.
3. CD57. Эта тема незаслуженно раздута. Диагноз можно спокойно ставить по иммуноблоту + иммуночипу + по клинике. Кто ведет пациентов с хроническим боррелиозом - тот знает. Высчитать CD57 несложно из иммунограммы, хоть прямого исследования никто в Москве не делает. Но калькулятор никто не отменял, спокойно считаем. Депрессия ВСЕХ NK-клеток (естественных киллеров) при боррелиозе - дело обычное, т.е. и обычных CD3-CD56+CD16+. А это именно та иммунокомпетентная клетка, которая убивает клетки с внутриклеточным инфектом внутри. Поэтому схема иммунотропной терапии обычно включает и какой-либо активатор естественных киллеров. А еще я часто вижу пациентов с активным боррелиозом и нормальными значениями CD57.
4. Цены. Консультация невролога-иммунолога стоит 4000т.р. на сегодня. Советую доктора Бережную. На консультацию к директору клиники для этого совсем не обязательно идти. Анализы - да, поначалу приходится много всего посмотреть. Но за счет больших объемов у нас скидки в сетевых лабораториях, можем немного дешевле это делать.
5. Коинфекции. По последим данным Филярии "берут" тетрациклины при долгом приеме. Поэтому и Миноциклином пользуемся. Но при филяриозе обязательны изменения в лимфузлах (по данным УЗИ хотя бы) и аллергические изменения в иммунограмме. А это бывает редко. Гораздо чаще вирусы группы герпеса, йерсиниоз и бруцеллёз.

Ну вот, вроде все пока!

 

[sueelllen]

Кирилл, добрый вечер!
Я думаю, прекрасно уже одно то, что реальный доктор из реальной клиники появился на форуме. Огромное вам спасибо за это!

 

[Libra]

Уважаемый доктор! Вы действительно считаете, что ИНФЕКЦИИ можно лечить БЕЗ ИНФЕКЦИОНИСТОВ? По неврологии-иммунологии тоже ведь стандарты, они Вам не мешают?
А послать какого-нибудь доктора на обучение за границу, к тем докторам, которые этим занимаются уже достаточно давно и имеют многолетний клинический опыт? Пригласить специалиста к себе "по обмену премудростями"? Наладить контакты хотя бы для лабораторной диагностики?

 

[Kirill Shlyapnikov]

Libra, здравствуйте! Когда гинеколог лечит хламидии и вирусы папилломы без инфекциониста - это нормально. Когда невролог занимается лечением инфекционного поражения нервной системы - это нормально. И когда иммунолог (во многих странах иммунология и инфекционные болезни совмещены) лечит иммунологические нарушения, индуцированные инфекцией - это тоже нормально. Наказывают за лечение уже стандартов. Лечение с превышением стандарта, когда оно обосновано - только плюс. А оно обосновано.

Премудростями меняемся регулярно. Причем в обе стороны. Лично знаком с Тревором Маршаллом и он бывал у нас в клинике с лекциями. Регулярно работаем на конференциях. И учимся и сами докладываем, workshоpЫ проводим, вплоть до Оксфорда.

А какие у вас трудности с лабораторной диагностикой? Биоматериал через границу ввозить незаконно. Сертифицировать тест-системы дорого, на уровне моей клиники это не окупится. По боррелии в Москве есть все, что нужно для реальной работы. С коинфекциями сложнее, но и тут из положения, чаще всего, выйти можно.

 

[Libra]

Все, что Вы перечислили, возможно и нормально, но я думаю, что неправильно ставить телегу впереди лошади и нужно в первую очередь воздействовать на причину, а только во вторую - на следствия. А не наоборот.
Тревор Маршалл, насколько мне известно, вообще не врач. Или врач? Его разработки Вы как-то применяете в своей практике?
А как Вы относитесь к подходам врачей ILADS?

По поводу лабораторной диагностики в Москве и вообще в нашей стране - практически в каждой теме на этом форуме. Вы считаете такое положение дел нормальным?

 

[Соня]

Кирилл, добро пожаловать на наш форум! . Может быть общество боррелиозников не самое приятное, но мы зато очень хорошие слушатели и любим изучать все новое.
Задержитесь здесь, пожалуйста. Расскажите о своем видении лечения клещевых инфекций. И, будем надеяться, наше общение будет приятным и взаимно полезным.

 

[Iva]

А какие у вас трудности с лабораторной диагностикой?

А если ВСЕ московские анализы на боррелиоз отрицательные? Как вы поступите с таким больным?

 

[Vatrushka]

Лечение с превышением стандарта, когда оно обосновано - только плюс. А оно обосновано.

За основу вы берете европейские и российские стандарты надо думать , а для "превышения" какие рекомендации используете? Если можно со ссылками на источники. Как давно принимаете больных с хроническим боррелиозом? Ведете ли статистику больных с диагнозом хр.боррелиоз -с улучшением, клиническим выздоровлением, без улучшения? Интересно было бы узнать.

 

[Kirill Shlyapnikov]

Все, что Вы перечислили, возможно и нормально, но я думаю, что неправильно ставить телегу впереди лошади и нужно в первую очередь воздействовать на причину, а только во вторую - на следствия. А не наоборот.
Тревор Маршалл, насколько мне известно, вообще не врач. Или врач? Его разработки Вы как-то применяете в своей практике?
А как Вы относитесь к подходам врачей ILADS?

По поводу лабораторной диагностики в Москве и вообще в нашей стране - практически в каждой теме на этом форуме. Вы считаете такое положение дел нормальным?

Вам инфекционист нужен или с боррелиозом справиться?)) Про телегу и лошадь. Если Вы читали этот мой пост:
1. Схемы лечения. Базис, понятно, антибактериальная терапия. В последнее время мы используем длинные (3 месяца - 1 год и более) схемы с Миноциклином или Кларитромицином. Понятно, что антибиотик в чистом виде хорошей ремиссии не даст. Поэтому, если состояние иммунной системы позволяет, с антибиотиком даем Лонгидазу, т.е. протеолитик, способный, кроме всего прочего, улучшает проникновение антибиотика "по адресу" и повышает его противомикробную эффективность. Иммунотерапия. Пока иммунная система не сформирует способность "помнить" антигены боррелии и держать её под контролем - толком и эффекта от лечения не будет, а будут рецидив за рецидивом. Вот у людей с Хантыйской и Мансийской генетикой иммунная система без всяких докторов боррелию распознает и справляется с ней. А у европейцев боррелия "прячется" от иммунной системы, отсюда отсутствие антител, трудности в ИФА-диагностике (антитела же не образуются), иммунная система толком не может сформировать клетки памяти к антигенам боррелии. Поэтому ищем где, на какой стадии процессинга антигена и его запоминания происходит сбой, где нарушено формирование иммунологической памяти, далее строим схему иммунотропной терапии.

...то лошадь здесь впереди. Даже пара горячих коней, я бы сказал. Инфекционист не будет заниматься иммунологической памятью, не будет дифференцировать боррелиоз от аутоиммунной патологии, не будет заниматься аутоиммунными проявлениями боррелиоза (рассеянный склероз + боррелиоз, например).

По поводу трудностей в диагностике. Помните, как в "Собачьем сердце", разруха начинается не в туалетах и парадных, а в головах? Дело не столько в труднодоступности анализов. Дело в отсутствии навыка понимать и интерпретировать результаты исследований.

Отрицательные анализы при наличии клиники, это, в основном, три варианта:
1. Это боррелиоз, но нет распознавания антигенов, поэтому нет антител и в ИФА-диагностике не за что зацепиться. Для этих случаев есть маркеры: типичные изменение в электромиографии, УЗИ суставов, мышц и энтезисов, неспецифические маркеры воспаления, воспалительные изменения в иммунограмме (общий анализ крови обычно в норме), маркеры гиперчувствительности 4 типа (активность АПФ, профиль цитокинов в крови). Мало кто из докторов умеет этим пользоваться - да, факт. Мы умеем.
2. Это другая инфекция. Бруцеллёз, например, очень похож по клинике. Бруцеллёза немало, даже в городах. Только вчера я держал анализы двух (!) пациентов с бруцеллёзом. Один пациент из Казахстана, другой - москвич. HTLV-инфекция. Йерсиниозы. Просто надо искать и всегда найдешь.
3. Это чисто аутоиммунная патология. Узловатая эритема, системная красная волчанка и т.д. На ранних стадиях стандартные лабораторные данные покажут норму. Но можно протипировать HLA 1 класса (аутоиммунная генетика), проверить АНФ, иммуноблот антинуклеарных антител, и т.д. И тоже все будет ясно.

Коинфекции/коинвазии:
1. Филярии - изменения в УЗИ/КТ лимфузлов, аллергическая активность.
2. Бабезия - гемолиз, с характерными изменениями в крови, печени, селезенке и иммунограмме.
3. Риккетсиозы - трудно доказать, но риккетсий легко берут тетрациклины и некоторые другие АБ, те же, что и боррелии.

Маршалл - чистый исследователь. Очень умный, разносторонний и независимый. И весьма приятный в общении человек, на американцев не похож, ну это логично, вообще-то он родом из Австралии))) ILADS - используем. И не только. В РФ больше выбор и набор качеств иммунотропных препаратов, чем где-либо в мире. Наша клиническая иммунология - один из мировых лидеров, несмотря ни на что. Надо пользоваться: это повышает шансы на успех. Иностранные коллеги нос, конечно, задирают, но отдают нам должное. Вот наш Галавит в штатах проходит сертификацию по ускоренной процедуре. Наш рекомбинантный интерлейкин-2 ближе по структуре к природному, чем американский (мы его используем для стимуляции CD57 и всех естественных киллеров).

 

[Libra]

Это боррелиоз, но нет распознавания антигенов, поэтому нет антител и в ИФА-диагностике не за что зацепиться. Для этих случаев есть маркеры: типичные изменение в электромиографии, УЗИ суставов, мышц и энтезисов, неспецифические маркеры воспаления, воспалительные изменения в иммунограмме (общий анализ крови обычно в норме), маркеры гиперчувствительности 4 типа (активность АПФ, профиль цитокинов в крови). Мало кто из докторов умеет этим пользоваться - да, факт. Мы умеем.

Не могли бы Вы опубликовать, каковы эти "типичные маркеры" в случае хронических длительно текущих боррелиозов? И на чем Вы основываете свои суждения об их типичности либо нетипичности? Спасибо.

 

[sueelllen]

Подскажите, схема антибиотикотерапии включает в себя одновременно 1,2,3 антибиотика?....это к уже заданному вопросу о Вашем отношении к стандартам ИЛАДС.
Также интересно про бартонеллез. Поправьте, если я не увидела, но вроде упоминания о нем не было?

И да, присоединяюсь к вопросу Libra. Скорее даже так: поставите ли Вы диагноз "боррелиоз" человеку, у которого налицо клиника, но не было укуса, эритемы, и чисты анализы?
Спасибо.

 

[Lana]

Уважаемый Кирилл! Спасибо, что зашли к нам на форум. Приятно общаться с грамотным и думающим специалистом.

Вы писали, что диагностируете и лечите коинфекции. Например, иерсениоз. Очень часто анализы на него бывают отрицательны, некоторые специалисты и вовсе отрицаютхронический иерсениоз. Можете ли вы по симптомам определить хронический иерсениоз и назначить по ним лечение? И если да - то какие это симптомы?

 

[Lana]

И какие препараты вы используете в лечении хронических иерсениозов?

 

[Kirill Shlyapnikov]

Бартонеллёз. Антитела к бартонеллам в РФ вряд ли определить, по крайне мере на потоке этого исследования нет. Но в будут маркеры гранулематозного воспаления (активность АПФ и картина в иммунограмме), лимфузлы, анемия, антитела к миокарду, вообще неспецифические признаки системного воспаления. Их берут те же тетрациклины, что боррелию. Поэтому Миноциклин решает многие проблемы (кстати, и антиаутоиммунные свойства имеет - блокирует металлопротеазы) и хорош в терапии боррелиоза с коинфекциями. Если все равно полгода тетрациклинов впереди - у бартонеллы шансов практически нет.

Итак, по пунктам:
1. Антитела общие и иммуноблот/иммуночип. Получили, соотнесли с клиникой - доказаали. тут просто.
2. Нервная система. Если в ней кто-то "погрыз провода" - сигнал не поступает по назначению. Нисходящие сигналы проверяются с помощью электромиографии игольчатой+ТМС+классической стимуляционной, восходящие - с помощью вызванных потенциалов. Структурные изменения - УЗИ нервов и МРТ головного/спинного мозга. Доказать процесс повреждения нервной системы можно.
3. Суставы, мышцы, энтезисы. На рентгене, кроме костей, не особо что видно. На УЗИ и МРТ - лучше. В большинстве случаев есть воспалительная фибромиалгия. Это доказуемо.
4. Сердце. На УЗИ не особо что видно, разве что выпот в сердечной сумке. А вот антитела к миокарду часто при боррелиозе встречаются. И нарушения ритма по данным холтер-ЭКГ.
5. Иммунограмма. Как интерпретировать иммунограмму учат в ординатуре. Все не перескажу здесь. Иммунная система - это та система, которая создает и устраняет воспаление, борется с инфекцией, заживляет, разрушает... И по иммунограмме можно понять очень много относительно тех процессов, которые идут в организме прямо сейчас.
6. Маркеры воспаления. Классика - это СРБ, ревматоидный фактор. Но они почти всегда в норме при боррелиозе. Более тонкие - АНФ, антитела к кардиолипину, активность АПФ, продукция ФНО и других цитокинов воспаления. Воспаление доказуемо. Маркер разрушения мышц - КФК.
7. Другие инфекции. Их много. Тоже надо искать.

И вот когда соберешь все-все данные, можно построить целостную картину. Если ИФА в норме. Инфекций, которые поражают одновременно нервную, скелетно-мышечную систему, сердце, мышцы, и вызывают аутоиммунную картину в иммунограмме немного. Доказать наличие недифференцированной инфекции можно (об этом позже) и найти основания для начала лечения. По ходу лечения, как только антигены боррелии становятся более доступными для фагоцитоза и последующего процессинга, появляются и антитела в крови. Вот и доказательства. Поэтому же в начале лечения антитела могут сильно взлетать на фоне улучшения общего самочувствия.

2-3 антибиотика - это если один не работает. Но у нас такое нечасто бывает, т.к. иммунотерапию подключаем и Лонгидаза помогает.

 

[sueelllen]

Значит, таки антибиотик один.
Складывается мнение, что "построение целостной картины" невероятно перегружено обследованиями - у меня одной такое ощущение? (это я форумчанам)).
Какова в таком случае будет дозировка того же миноциклина (возьмем самое среднее значение и самого среднего пациента, понятно, что подход индивидуален)?
Кирилл, еще раз огромное спасибо за Ваши подробные ответы.

 

[Kirill Shlyapnikov]

Антибиотик один, если не работает один - то 2. Если ассоциация с бруцеллой - 2. Если с листерией, йерсинией - 1 или 2.

Все обследование лучше начинать с осмотра. Только осмотр - не с расстояния письменного стола. Нормальный осмотр пациента - это минимум 30-40 минут + "поговорить". Вообще, прием пациента у нас по стандарту - 1 час. И уже по осмотру ясно какие из исследований имеет смысл делать, какие - нет. В спорных и сомнительных случаях приходится исследования делать, конечно. Необоснованных исследований я не приветствую. Обычно в иммуночипе, иммуноблоте или общей ИФА вылезают таки антитела к борреллии, тогда все гораздо проще.

Миноциклин работает в дозе 200мг в сутки (это не рецепт к самолечению). Лечение только антибиотиком работает плохо, я уже упоминал здесь неоднократно про выработку клеток памяти к антигенам боррелии. Это, кстати, совершенно напрасно игнорируется иностранными и отечественными коллегами: ключ именно здесь.

Я чувствую от вас какую-то враждебную настроенность или мне показалось? Вы прямо скажите, если что, проблем нет. Или это опыт хождения по клиникам сказывается?)

 

[claraS]

Кирилл, а где пациенты покупают назначенный миноциклин? В России его нет.

 

[Kirill Shlyapnikov]

В России миноциклин есть: http://aptekamos.ru/apteka/index.html?query=минолексин&page=1&inrdd=0&r=0&zamena_id=0&sick_id=0

 

[drey]

про вас здесь давно знают, я как то выкладывал это видео

 

[Kirill Shlyapnikov]

про вас здесь давно знают, я как то выкладывал это видео

Так в курсе, видел