1. Этот сайт использует файлы cookie. Продолжая пользоваться данным сайтом, Вы соглашаетесь на использование нами Ваших файлов cookie. Узнать больше.
Скрыть объявление
Немецкие анализы на боррелиоз и сопутствующие инфекции

В России появилась возможность выполнять лабораторные анализы на боррелиоз и ко-инфекции в немецкой лаборатории ArminLabs

Подробнее...

Клиника "Эхинацея"

Тема в разделе "Москва и область", создана пользователем Kirill Shlyapnikov, 16 мар 2015.

  1. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
    Доброго всем дня! Доктор Кирилл Шляпников, Клиника "Эхинацея".
    Мне можно задать вопросы - отвечу.
    Пока вижу следующие вопросы:
    1. Схемы лечения. Базис, понятно, антибактериальная терапия. В последнее время мы используем длинные (3 месяца - 1 год и более) схемы с Миноциклином или Кларитромицином. Понятно, что антибиотик в чистом виде хорошей ремиссии не даст. Поэтому, если состояние иммунной системы позволяет, с антибиотиком даем Лонгидазу, т.е. протеолитик, способный, кроме всего прочего, улучшает проникновение антибиотика "по адресу" и повышает его противомикробную эффективность. Иммунотерапия. Пока иммунная система не сформирует способность "помнить" антигены боррелии и держать её под контролем - толком и эффекта от лечения не будет, а будут рецидив за рецидивом. Вот у людей с Хантыйской и Мансийской генетикой иммунная система без всяких докторов боррелию распознает и справляется с ней. А у европейцев боррелия "прячется" от иммунной системы, отсюда отсутствие антител, трудности в ИФА-диагностике (антитела же не образуются), иммунная система толком не может сформировать клетки памяти к антигенам боррелии. Поэтому ищем где, на какой стадии процессинга антигена и его запоминания происходит сбой, где нарушено формирование иммунологической памяти, далее строим схему иммунотропной терапии.
    2. Инфекционисты. Нанимал я на работу инфекционистов, консультировал моих пациентов с ними... стандарты у нас везде одни. Проще оказалось самому получить специализацию по иммунологии и докторов своих обучить - оказалось куда больше толку. Вот сейчас веду беременную из Украины с боррелиозом гаринии, клиническое проявление - фибромиалгия. Назначил иммуноглобулины+Виферон, это немногое, что может хоть как-то снизить риск трасплацентарной передачи. Дома инфекционисты отказываются капать иммуноглобулины. "А вам зачем?". Как с другой планеты. Поэтому работаем в такой компании: неврологи-иммунологи, ревматолог, офтальмолог, кардиолог/терапевт, ну и остальные коллеги по мере надобности. Психиатр, например. Боррелия "умеет" нарушать сон (я думаю, возможна перекрестная продукция аутоантител к рецепторам мелатонина), а пока нормального сна не будет - иммунная система тоже нормально работать не будет. Вот психиатр и нужен в таких случаях, сон иногда приходится налаживать весьма сложными способами.
    3. CD57. Эта тема незаслуженно раздута. Диагноз можно спокойно ставить по иммуноблоту + иммуночипу + по клинике. Кто ведет пациентов с хроническим боррелиозом - тот знает. Высчитать CD57 несложно из иммунограммы, хоть прямого исследования никто в Москве не делает. Но калькулятор никто не отменял, спокойно считаем. Депрессия ВСЕХ NK-клеток (естественных киллеров) при боррелиозе - дело обычное, т.е. и обычных CD3-CD56+CD16+. А это именно та иммунокомпетентная клетка, которая убивает клетки с внутриклеточным инфектом внутри. Поэтому схема иммунотропной терапии обычно включает и какой-либо активатор естественных киллеров. А еще я часто вижу пациентов с активным боррелиозом и нормальными значениями CD57.
    4. Цены. Консультация невролога-иммунолога стоит 4000т.р. на сегодня. Советую доктора Бережную. На консультацию к директору клиники для этого совсем не обязательно идти. Анализы - да, поначалу приходится много всего посмотреть. Но за счет больших объемов у нас скидки в сетевых лабораториях, можем немного дешевле это делать.
    5. Коинфекции. По последим данным Филярии "берут" тетрациклины при долгом приеме. Поэтому и Миноциклином пользуемся. Но при филяриозе обязательны изменения в лимфузлах (по данным УЗИ хотя бы) и аллергические изменения в иммунограмме. А это бывает редко. Гораздо чаще вирусы группы герпеса, йерсиниоз и бруцеллёз.

    Ну вот, вроде все пока!
     
    Helen K., Вячеслав, oxana и 13 другим нравится это.
  2. sueelllen
    Оффлайн

    sueelllen Ветеран форума

    Сообщения:
    5.121
    Симпатии:
    2.812
    Откуда:
    Москва
    Кирилл, добрый вечер!
    Я думаю, прекрасно уже одно то, что реальный доктор из реальной клиники появился на форуме. Огромное вам спасибо за это!
     
    Ирина и Соня нравится это.
  3. Libra
    Оффлайн

    Libra Ветеран форума

    Сообщения:
    6.711
    Симпатии:
    5.048
    Откуда:
    Россия
    Уважаемый доктор! Вы действительно считаете, что ИНФЕКЦИИ можно лечить БЕЗ ИНФЕКЦИОНИСТОВ? По неврологии-иммунологии тоже ведь стандарты, они Вам не мешают?
    А послать какого-нибудь доктора на обучение за границу, к тем докторам, которые этим занимаются уже достаточно давно и имеют многолетний клинический опыт? Пригласить специалиста к себе "по обмену премудростями"? Наладить контакты хотя бы для лабораторной диагностики?
     
    Ирина, Lana и sueelllen нравится это.
  4. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
    Libra, здравствуйте! Когда гинеколог лечит хламидии и вирусы папилломы без инфекциониста - это нормально. Когда невролог занимается лечением инфекционного поражения нервной системы - это нормально. И когда иммунолог (во многих странах иммунология и инфекционные болезни совмещены) лечит иммунологические нарушения, индуцированные инфекцией - это тоже нормально. Наказывают за лечение уже стандартов. Лечение с превышением стандарта, когда оно обосновано - только плюс. А оно обосновано.

    Премудростями меняемся регулярно. Причем в обе стороны. Лично знаком с Тревором Маршаллом и он бывал у нас в клинике с лекциями. Регулярно работаем на конференциях. И учимся и сами докладываем, workshоpЫ проводим, вплоть до Оксфорда.

    А какие у вас трудности с лабораторной диагностикой? Биоматериал через границу ввозить незаконно. Сертифицировать тест-системы дорого, на уровне моей клиники это не окупится. По боррелии в Москве есть все, что нужно для реальной работы. С коинфекциями сложнее, но и тут из положения, чаще всего, выйти можно.
     
    Вячеслав, oxana, drey и 4 другим нравится это.
  5. Libra
    Оффлайн

    Libra Ветеран форума

    Сообщения:
    6.711
    Симпатии:
    5.048
    Откуда:
    Россия
    Все, что Вы перечислили, возможно и нормально, но я думаю, что неправильно ставить телегу впереди лошади и нужно в первую очередь воздействовать на причину, а только во вторую - на следствия. А не наоборот.
    Тревор Маршалл, насколько мне известно, вообще не врач. Или врач? Его разработки Вы как-то применяете в своей практике?
    А как Вы относитесь к подходам врачей ILADS?

    По поводу лабораторной диагностики в Москве и вообще в нашей стране - практически в каждой теме на этом форуме. Вы считаете такое положение дел нормальным?
     
    Lana нравится это.
  6. Соня
    Оффлайн

    Соня Ветеран форума

    Сообщения:
    5.292
    Симпатии:
    2.358
    Откуда:
    Москва
    Кирилл, добро пожаловать на наш форум! . Может быть общество боррелиозников не самое приятное, но мы зато очень хорошие слушатели и любим изучать все новое. ;)
    Задержитесь здесь, пожалуйста. Расскажите о своем видении лечения клещевых инфекций. И, будем надеяться, наше общение будет приятным и взаимно полезным.
     
    freelab, Ирина, claraS и 2 другим нравится это.
  7. Iva
    Оффлайн

    Iva Уважаемый форумчанин

    Сообщения:
    2.209
    Симпатии:
    603
    Откуда:
    Москва
    А если ВСЕ московские анализы на боррелиоз отрицательные? Как вы поступите с таким больным?
     
    freelab, Ирина, Lana и 2 другим нравится это.
  8. Vatrushka
    Оффлайн

    Vatrushka Модератор

    Сообщения:
    5.481
    Симпатии:
    3.960
    Откуда:
    Москва и МО
    За основу вы берете европейские и российские стандарты надо думать , а для "превышения" какие рекомендации используете? Если можно со ссылками на источники. Как давно принимаете больных с хроническим боррелиозом? Ведете ли статистику больных с диагнозом хр.боррелиоз -с улучшением, клиническим выздоровлением, без улучшения? Интересно было бы узнать.
     
    freelab, Ирина, Lana и ещё 1-му нравится это.
  9. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
    Вам инфекционист нужен или с боррелиозом справиться?)) Про телегу и лошадь. Если Вы читали этот мой пост:
    1. Схемы лечения. Базис, понятно, антибактериальная терапия. В последнее время мы используем длинные (3 месяца - 1 год и более) схемы с Миноциклином или Кларитромицином. Понятно, что антибиотик в чистом виде хорошей ремиссии не даст. Поэтому, если состояние иммунной системы позволяет, с антибиотиком даем Лонгидазу, т.е. протеолитик, способный, кроме всего прочего, улучшает проникновение антибиотика "по адресу" и повышает его противомикробную эффективность. Иммунотерапия. Пока иммунная система не сформирует способность "помнить" антигены боррелии и держать её под контролем - толком и эффекта от лечения не будет, а будут рецидив за рецидивом. Вот у людей с Хантыйской и Мансийской генетикой иммунная система без всяких докторов боррелию распознает и справляется с ней. А у европейцев боррелия "прячется" от иммунной системы, отсюда отсутствие антител, трудности в ИФА-диагностике (антитела же не образуются), иммунная система толком не может сформировать клетки памяти к антигенам боррелии. Поэтому ищем где, на какой стадии процессинга антигена и его запоминания происходит сбой, где нарушено формирование иммунологической памяти, далее строим схему иммунотропной терапии.

    ...то лошадь здесь впереди. Даже пара горячих коней, я бы сказал. Инфекционист не будет заниматься иммунологической памятью, не будет дифференцировать боррелиоз от аутоиммунной патологии, не будет заниматься аутоиммунными проявлениями боррелиоза (рассеянный склероз + боррелиоз, например).

    По поводу трудностей в диагностике. Помните, как в "Собачьем сердце", разруха начинается не в туалетах и парадных, а в головах? Дело не столько в труднодоступности анализов. Дело в отсутствии навыка понимать и интерпретировать результаты исследований.

    Отрицательные анализы при наличии клиники, это, в основном, три варианта:
    1. Это боррелиоз, но нет распознавания антигенов, поэтому нет антител и в ИФА-диагностике не за что зацепиться. Для этих случаев есть маркеры: типичные изменение в электромиографии, УЗИ суставов, мышц и энтезисов, неспецифические маркеры воспаления, воспалительные изменения в иммунограмме (общий анализ крови обычно в норме), маркеры гиперчувствительности 4 типа (активность АПФ, профиль цитокинов в крови). Мало кто из докторов умеет этим пользоваться - да, факт. Мы умеем.
    2. Это другая инфекция. Бруцеллёз, например, очень похож по клинике. Бруцеллёза немало, даже в городах. Только вчера я держал анализы двух (!) пациентов с бруцеллёзом. Один пациент из Казахстана, другой - москвич. HTLV-инфекция. Йерсиниозы. Просто надо искать и всегда найдешь.
    3. Это чисто аутоиммунная патология. Узловатая эритема, системная красная волчанка и т.д. На ранних стадиях стандартные лабораторные данные покажут норму. Но можно протипировать HLA 1 класса (аутоиммунная генетика), проверить АНФ, иммуноблот антинуклеарных антител, и т.д. И тоже все будет ясно.

    Коинфекции/коинвазии:
    1. Филярии - изменения в УЗИ/КТ лимфузлов, аллергическая активность.
    2. Бабезия - гемолиз, с характерными изменениями в крови, печени, селезенке и иммунограмме.
    3. Риккетсиозы - трудно доказать, но риккетсий легко берут тетрациклины и некоторые другие АБ, те же, что и боррелии.

    Маршалл - чистый исследователь. Очень умный, разносторонний и независимый. И весьма приятный в общении человек, на американцев не похож, ну это логично, вообще-то он родом из Австралии))) ILADS - используем. И не только. В РФ больше выбор и набор качеств иммунотропных препаратов, чем где-либо в мире. Наша клиническая иммунология - один из мировых лидеров, несмотря ни на что. Надо пользоваться: это повышает шансы на успех. Иностранные коллеги нос, конечно, задирают, но отдают нам должное. Вот наш Галавит в штатах проходит сертификацию по ускоренной процедуре. Наш рекомбинантный интерлейкин-2 ближе по структуре к природному, чем американский (мы его используем для стимуляции CD57 и всех естественных киллеров).
     
    Последнее редактирование: 17 мар 2015
    Helen K., Вячеслав, oxana и 8 другим нравится это.
  10. Libra
    Оффлайн

    Libra Ветеран форума

    Сообщения:
    6.711
    Симпатии:
    5.048
    Откуда:
    Россия
    Не могли бы Вы опубликовать, каковы эти "типичные маркеры" в случае хронических длительно текущих боррелиозов? И на чем Вы основываете свои суждения об их типичности либо нетипичности? Спасибо.
     
    Последнее редактирование: 17 мар 2015
    Ирина, sueelllen и Lana нравится это.
  11. sueelllen
    Оффлайн

    sueelllen Ветеран форума

    Сообщения:
    5.121
    Симпатии:
    2.812
    Откуда:
    Москва
    Подскажите, схема антибиотикотерапии включает в себя одновременно 1,2,3 антибиотика?....это к уже заданному вопросу о Вашем отношении к стандартам ИЛАДС.
    Также интересно про бартонеллез. Поправьте, если я не увидела, но вроде упоминания о нем не было?

    И да, присоединяюсь к вопросу Libra. Скорее даже так: поставите ли Вы диагноз "боррелиоз" человеку, у которого налицо клиника, но не было укуса, эритемы, и чисты анализы?
    Спасибо.
     
    Ирина, Libra и claraS нравится это.
  12. Lana
    Оффлайн

    Lana Ветеран форума

    Сообщения:
    6.738
    Симпатии:
    3.152
    Откуда:
    Москва
    Уважаемый Кирилл! Спасибо, что зашли к нам на форум. Приятно общаться с грамотным и думающим специалистом.

    Вы писали, что диагностируете и лечите коинфекции. Например, иерсениоз. Очень часто анализы на него бывают отрицательны, некоторые специалисты и вовсе отрицаютхронический иерсениоз. Можете ли вы по симптомам определить хронический иерсениоз и назначить по ним лечение? И если да - то какие это симптомы?
     
    sueelllen нравится это.
  13. Lana
    Оффлайн

    Lana Ветеран форума

    Сообщения:
    6.738
    Симпатии:
    3.152
    Откуда:
    Москва
    И какие препараты вы используете в лечении хронических иерсениозов?
     
  14. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
    Бартонеллёз. Антитела к бартонеллам в РФ вряд ли определить, по крайне мере на потоке этого исследования нет. Но в будут маркеры гранулематозного воспаления (активность АПФ и картина в иммунограмме), лимфузлы, анемия, антитела к миокарду, вообще неспецифические признаки системного воспаления. Их берут те же тетрациклины, что боррелию. Поэтому Миноциклин решает многие проблемы (кстати, и антиаутоиммунные свойства имеет - блокирует металлопротеазы) и хорош в терапии боррелиоза с коинфекциями. Если все равно полгода тетрациклинов впереди - у бартонеллы шансов практически нет.

    Итак, по пунктам:
    1. Антитела общие и иммуноблот/иммуночип. Получили, соотнесли с клиникой - доказаали. тут просто.
    2. Нервная система. Если в ней кто-то "погрыз провода" - сигнал не поступает по назначению. Нисходящие сигналы проверяются с помощью электромиографии игольчатой+ТМС+классической стимуляционной, восходящие - с помощью вызванных потенциалов. Структурные изменения - УЗИ нервов и МРТ головного/спинного мозга. Доказать процесс повреждения нервной системы можно.
    3. Суставы, мышцы, энтезисы. На рентгене, кроме костей, не особо что видно. На УЗИ и МРТ - лучше. В большинстве случаев есть воспалительная фибромиалгия. Это доказуемо.
    4. Сердце. На УЗИ не особо что видно, разве что выпот в сердечной сумке. А вот антитела к миокарду часто при боррелиозе встречаются. И нарушения ритма по данным холтер-ЭКГ.
    5. Иммунограмма. Как интерпретировать иммунограмму учат в ординатуре. Все не перескажу здесь. Иммунная система - это та система, которая создает и устраняет воспаление, борется с инфекцией, заживляет, разрушает... И по иммунограмме можно понять очень много относительно тех процессов, которые идут в организме прямо сейчас.
    6. Маркеры воспаления. Классика - это СРБ, ревматоидный фактор. Но они почти всегда в норме при боррелиозе. Более тонкие - АНФ, антитела к кардиолипину, активность АПФ, продукция ФНО и других цитокинов воспаления. Воспаление доказуемо. Маркер разрушения мышц - КФК.
    7. Другие инфекции. Их много. Тоже надо искать.

    И вот когда соберешь все-все данные, можно построить целостную картину. Если ИФА в норме. Инфекций, которые поражают одновременно нервную, скелетно-мышечную систему, сердце, мышцы, и вызывают аутоиммунную картину в иммунограмме немного. Доказать наличие недифференцированной инфекции можно (об этом позже) и найти основания для начала лечения. По ходу лечения, как только антигены боррелии становятся более доступными для фагоцитоза и последующего процессинга, появляются и антитела в крови. Вот и доказательства. Поэтому же в начале лечения антитела могут сильно взлетать на фоне улучшения общего самочувствия.

    2-3 антибиотика - это если один не работает. Но у нас такое нечасто бывает, т.к. иммунотерапию подключаем и Лонгидаза помогает.
     
    Последнее редактирование модератором: 17 мар 2015
    Вячеслав, oxana, drey и 4 другим нравится это.
  15. sueelllen
    Оффлайн

    sueelllen Ветеран форума

    Сообщения:
    5.121
    Симпатии:
    2.812
    Откуда:
    Москва
    Значит, таки антибиотик один.
    Складывается мнение, что "построение целостной картины" невероятно перегружено обследованиями - у меня одной такое ощущение? (это я форумчанам)).
    Какова в таком случае будет дозировка того же миноциклина (возьмем самое среднее значение и самого среднего пациента, понятно, что подход индивидуален)?
    Кирилл, еще раз огромное спасибо за Ваши подробные ответы.
     
  16. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
    Антибиотик один, если не работает один - то 2. Если ассоциация с бруцеллой - 2. Если с листерией, йерсинией - 1 или 2.

    Все обследование лучше начинать с осмотра. Только осмотр - не с расстояния письменного стола. Нормальный осмотр пациента - это минимум 30-40 минут + "поговорить". Вообще, прием пациента у нас по стандарту - 1 час. И уже по осмотру ясно какие из исследований имеет смысл делать, какие - нет. В спорных и сомнительных случаях приходится исследования делать, конечно. Необоснованных исследований я не приветствую. Обычно в иммуночипе, иммуноблоте или общей ИФА вылезают таки антитела к борреллии, тогда все гораздо проще.

    Миноциклин работает в дозе 200мг в сутки (это не рецепт к самолечению). Лечение только антибиотиком работает плохо, я уже упоминал здесь неоднократно про выработку клеток памяти к антигенам боррелии. Это, кстати, совершенно напрасно игнорируется иностранными и отечественными коллегами: ключ именно здесь.

    Я чувствую от вас какую-то враждебную настроенность или мне показалось? Вы прямо скажите, если что, проблем нет. Или это опыт хождения по клиникам сказывается?)
     
    Последнее редактирование: 17 мар 2015
    Muss, Вячеслав, oxana и 5 другим нравится это.
  17. claraS
    Оффлайн

    claraS Уважаемый форумчанин

    Сообщения:
    1.184
    Симпатии:
    1.203
    Откуда:
    рф
    Кирилл, а где пациенты покупают назначенный миноциклин? В России его нет.
     
  18. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
  19. drey
    Оффлайн

    drey Уважаемый форумчанин

    Сообщения:
    1.434
    Симпатии:
    1.087
    Род занятий:
    древний
    Откуда:
    Оттуда

    про вас здесь давно знают, я как то выкладывал это видео
     
    инна я, Ирина_З, claraS и 4 другим нравится это.
  20. Kirill Shlyapnikov
    Оффлайн

    Kirill Shlyapnikov Завсегдатай

    Сообщения:
    176
    Симпатии:
    671
    Род занятий:
    Невролог + иммунолог
    Откуда:
    Москва
    Так в курсе, видел
     
Загрузка...

Поделиться этой страницей