Libra
Ветеран форума
- Сообщения
- 13.022
- Лайки
- 9.472
- Баллы
- 128
Эта статья далеко не нова и несколько раз упоминалась в различных темах форума. Но считаю, что некоторые важные моменты следует напомнить, поскольку они связаны с экстренной профилактикой клещевого боррелиоза после укуса клеща. Текст статьи размещу целиком, так как материалы по ссылкам могут быть недоступны.
Клинические и паразитологические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: боррелиоза и клещевого энцефалита
А.Н.Алексеев, Л.И. Волкова, М.А. Вашукова, Е.В. Дубинина
На территории России практически все очаги иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) и клещевого (весенне-летнего) энцефалита (КЭ) являются сопряженными. Эта проблема стоит особенно остро в тех регионах, где переносчиком КЭ является таежный клещ Ixodes persulcatus Schulze, основной резервуар наиболее вирулентных штаммов КЭ восточного типа и возбудителей нейроберрелиоза Borrelia garinii и B. garinii штамм NT29 [2]. На большей части обследованных территорий экстенсивность заражения клещей боррелиями выше, чем вирусом КЭ.
Таким образом наличие микстинфекций у лиц, отметивших присасывание клещей должно быть скорее правилом нежели исключением.
Между тем противоречие между встречаемостью вируса и боррелий в клещах и характером заболеваний людей до сих пор не привлекало должного внимания. По данным Е.Э. Лайковской и соавторов [4] в клещах, снятых с пациентов, больных клещевым боррелиозом, в 72.2% случаев обнаруживали вирус клещевого энцефалита. Между тем у 249 пациентов с клиникой боррелиоза диагноз клещевой энцефалит на основании серологического исследования был поставлен лишь у 12 больных, т.е. в 4.8%. Еще у 6 человек (2.4%) был поставлен диагноз смешанной инфекции: иксодовый клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит. Таким образом разница в потенции возникновения КЭ и его клинических проявлений вместе с ИКБ была тридцатикратной (72.2:2.4). Полностью инаппаратные формы КЭ встречались вдвое чаще (12:6), чем клинически выявляемые. Следовательно, «успешное» введение вируса (с репликацией, серологическим ответом и/или клиникой) встречалось в 10 раз реже, чем могло бы быть судя по уровню зараженности пациентов, к которым присасывались зараженные клещи (72.2:7.2). Ослабление симптомов КЭ отмечала и Г.Н. Леонова (устное сообщение) в случаях наличия смешанной инфекции. По данным этого автора при смешанной инфекции у больных на Дальнем Востоке никогда не встречались тяжелые формы КЭ и редко – случаи средней тяжести. Полностью бессимптомный КЭ в Свердловской области наблюдался при клещевом боррелиозе вдвое чаще, нежели манифестный [4].
Подобное взаимовлияние возбудителей разной природы не может быть случайным, тем более, что антагонистическое взаимодействие боррелий и вируса КЭ отмечено ранее [12]: самки I. persulcatus исходно, в природе, зараженные боррелиями либо не воспринимали вводимый парентерально вирус КЭ высоковирулентного, «персулькатусного», штамма, либо в их организме репликация вируса до высоких титров в значительном числе случаев тормозилась. Автор считает неслучайной существенную разницу в соотношении микстинфицированных клещей к числу клещей с боррелиями и к числу особей зараженных вирусом КЭ [13]. В разные годы и в разных регионах соотношение числа микстов к числу клещей с боррелиями было во много раз меньше, чем к числу клещей с вирусом клещевого энцефалита: в Сибири в 10-11 раз [3, 13], на Северо-западе, под Петербургом – в 32 раза [13].
Вместе с тем, с точки зрения возможностей передачи вируса КЭ, этот возбудитель должен был бы иметь абсолютное преимущество перед боррелиями по следующим причинам:
1. Вирус всегда реплицируется в клетках слюнных желез зараженных им клещей, так как именно ткани эктодермального происхождения (слюнные железы в их числе) наиболее активно поддерживают репродукцию вируса [9]. Боррелии встречаются в слюнных железах голодных клещей сравнительно редко и только у интенсивно зараженных особей [6, 7].
2. Вирус вводится с жидкой слюной в течение нескольких минут после присасывания, содержится в слюне не только самок, но и самцов [11] и успешно передается ими. Из самцов I. persulcatus, содержащих антигены вируса КЭ, вирус удавалось выделить методом биопроб на сосунках белых мышей в 2 раза чаще, чем из самок; заболеваемость КЭ после укусов зараженных самцов в Западной Сибири регистрировалась в 4-4.5 раза чаще, чем после укусов зараженных самок [8]. В слюнных железах самцов отсутствуют альвеолы IV типа, ответственные за выработку цемента [9], и вводится только жидкая фракция слюны, а само присасывание длится всего несколько минут. Самки между тем вводят в толщу кожи цементную фракцию слюны, содержащую вирус, уже в первые часы после присасывания. Между тем боррелий выявляли в цементе присосавшихся самок I. persulcatus самое раннее через 18 ч [14], а в жидкой слюне нимф Ixodesscapularis [/I]Say – через 48 ч [17].
3. Вирус вводится прямо в кровь, тогда как боррелиям всех патогенных видов необходимо пройти фазу распространения и репликации в толще кожи.
Таким образом именно боррелии должны были бы находиться в самом невыгодном с точки зрения успешности передачи положении.
Между тем при смешанных инфекциях зараженные клещи вызывают ИКБ в 30 раз чаще, чем КЭ. Налицо, таким образом, выраженный антагонизм между двумя типами возбудителей клещевых инфекций. Возможное объяснение этому феномену дано в работе А.Н. Алексеева [13], который, опираясь на обзор Грубхофера и Джиндрака [16], предположил, что лиганды боррелий могут блокировать процесс проникновения вирионов через мембраны в клетки клещей. Причем эта блокада, видимо, может осуществляться не только в кишечнике - основном месте обитания боррелий, но и в других тканях, в том числе – в гемоцитах, так как репродукция вируса затруднена и при парентеральном его введении [12]. Весьма вероятна блокада и клеток слюнных желез, так как при укусе микстинфицированных клещей, в теле которых обнаружено наличие антигена вируса КЭ, в 93% случаев введения вируса, видимо, не происходит [4].
Анализируемый ниже случай микстинфекции безэритемной формы боррелиоза и КЭ подтверждает нашу гипотезу первичного проникновения вируса и некоторого смягчения его клинического течения при наличии возбудителя нейроборрелиоза. Смешанная инфекция не являлась неожиданностью, так как в Ленинградской области (в окрестностях Санкт-Петербурга) нами обнаружены клещи, одновременно зараженные и КЭ, и B. garinii, и B. gariniiи Borrelia afzelii одновременно [15].
В анализируемом случае диагноз клещевого энцефалита был поставлен хотя и с запозданием (из-за позднего обращения и попытки самолечения), но верно, и правильно проведено патогномоничное лечение специфическим гамма-глобулином без предшествующей терапии доксициклином, что обычно рекомендуется, особенно если в клеще визуально в темном поле или методом РНИФ обнаружены боррелии [6].
Больной «повезло», так как симптомы безэритемного нейроборрелиоза появились лишь на 41 день после присасывания клеща, и только после их появления была применена антибиотикотерапия роцефином – представителем цефалоспориновой группы антибиотиков. Однако известны и другие случаи заболевания, когда при отсутствии эритемы, «для профилактики» боррелиоза больным с присасыванием клеща в анамнезе назначают доксициклин – препарат тетрациклиновой группы.
В данном случае тяжелейшая форма КЭ наблюдалась при отсутствии возможного смягчающего действия боррелиоза, а утяжеление состояния в случае развившейся тяжелой энцефалополиоэнцефаломиелитической формы КЭ у больной Ч. могло быть связано с активацией вируса КЭ антибактериальными препаратами.
Антибактериальные препараты являются базовыми в лечении клещевого боррелиоза и микстинфекций, а также используются для лечения интеркуррентных инфекций (пневмонии, инфекция мочевыводящих путей и др.) при тяжелом течении КЭ с сопутствующими заболеваниями. Известно, что большинство антибактериальных препаратов обладает теми или иными иммуносупрессивными свойствами, и эти свойства могут быть косвенной причиной стимуляции репродукции вируса КЭ.
Г.В. Маленко и соавторы [5] сгруппировали антибиотики по степени их влияния на персистирующий вирус КЭ: 1) сильные активаторы – стрептомицин, тетрациклин; 2) слабые активаторы: цефамезин, флоримицин, канамицин; 3) вещества без эффекта: ристомицин, пенициллин, ампициллин, леваридин, левомицетин.
Доксициклин, который безосновательно применили в случае больной Ч., может быть и не был причиной гибели больной: в Свердловской области циркулируют достаточно вирулентные, восточные штаммы (геновиды) вируса КЭ, но он мог способствовать утяжелению течения заболевания. Так, патоморфологи доказали наличие развития выраженного вторичного иммунодефицитного состояния на ранних стадиях КЭ за счет поражения вирусом лимфоидных органов (лимфоузлов, тимуса, селезенки) [1] и, вследствие этого, создание благоприятных условий для диссеминации и персистенции вируса КЭ. Таким образом, можно предположить, что при использовании антибиотиков иммунодефицитное состояние может усиливаться и способствовать проявлению более тяжелых острых форм болезни или хронизации процесса. Заметим, что применение антибиотика 3-й группы (ампицилина) по поводу аднексита не привело к утяжелению КЭ у больной М.
Еще в одном случае при наличие эритемы после укуса I. persulcatusбыл назначен антибиотик из группы аминогликозидов – гентамицин. Явилось ли это причиной утяжеления течения КЭ, утверждать затруднительно, однако ускорение патологического процесса вслед за применением антибиотика исключить нельзя.
При остром течении заболевания наличие длительной персистенции вируса исключается, а возможное антагонистическое действие боррелий было исключено ранним применением антибиотика, хотя и по видимым показаниям – наличию эритемы.
В пользу именно последней гипотезы говорит и следующий разбираемый случай больного Г., отметившего присасывание клеща также в Свердловской области. Этому больному был назначен антибиотик еще раньше, чем больному К. – на 3-й день после присасывания клеща вследствие раннего появления эритемы.
В описанном случае миноциклин – препарат группы тетрациклинов – рано примененный резко «выключил» реакцию на присутствие боррелий и, вероятно, спровоцировал острое течение КЭ.
Однако взаимодействие вируса КЭ и боррелий в теле больного может иметь значение и для возможности лечения боррелиоза на фоне инаппарантной формы КЭ. Описан случай, когда у больного, несмотря на профилактическое лечение доксициклином, последовавшее за обнаружением боррелий в присасывавшемся клеще, развилась эритематозная форма ИКБ и рост титра антител к боррелиям. В этом же клеще был обнаружен антиген вируса КЭ [10], но симптомы КЭ у больного не появились. Рассмотренные ранее случаи несоответствия частоты встречаемости антигена вируса КЭ в микстинфицированных (вирусом и боррелиями) клещах и более частых клинических проявлений именно боррелиоза по сравнению с КЭ [4], а также устойчивости боррелий к антибиотику может свидетельствовать не только в пользу гипотезы об угнетении возможностей передачи вируса клещем под влиянием присутствия боррелий, но и об изменениях свойств самих боррелий в результате сосуществования вместе с вирусом в организме клеща. Это предположение тем более вероятно, что антибиотикоустойчивость у боррелий неизвестна, а применение доксициклина в очагах боррелиозов, где человек является тупиковым хозяином для их циркуляции, не может способствовать выработке устойчивости к каким бы то ни было лечебным препаратам.
Вышеизложенное позволяет сделать следующие предварительные выводы:
1. Существует выраженное взаимодействие между возбудителями клещевых инфекций бактериальной и вирусной природы как в клеще-переносчике, так и в организме пациента.
2. Кажущиеся преимущества развития инфекции при введении вируса КЭ зараженным переносчикам (рано, быстро, прямо в кроветок) не реализуются в присутствии боррелий.
3. Применение антибиотиков, рекомендуемых для лечения и профилактики боррелиоза (в частности, доксициклина), обладающих активирующим действием на вирус КЭ, может приводить к утяжелению течения энцефалита и гибели пациента.
4. Ранняя профилактика боррелиоза - через сутки после присасывания зараженного боррелиями клеща - может быть рекомендована только при отрицательном результате исследования присосавшегося клеща в РНИФ на антиген КЭ.
Источник и дополнительная информация: Клинические и паразитологические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: боррелиоза и клещевого энцефалита
Клинические и паразитологические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: боррелиоза и клещевого энцефалита
А.Н.Алексеев, Л.И. Волкова, М.А. Вашукова, Е.В. Дубинина
На территории России практически все очаги иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) и клещевого (весенне-летнего) энцефалита (КЭ) являются сопряженными. Эта проблема стоит особенно остро в тех регионах, где переносчиком КЭ является таежный клещ Ixodes persulcatus Schulze, основной резервуар наиболее вирулентных штаммов КЭ восточного типа и возбудителей нейроберрелиоза Borrelia garinii и B. garinii штамм NT29 [2]. На большей части обследованных территорий экстенсивность заражения клещей боррелиями выше, чем вирусом КЭ.
Таким образом наличие микстинфекций у лиц, отметивших присасывание клещей должно быть скорее правилом нежели исключением.
Между тем противоречие между встречаемостью вируса и боррелий в клещах и характером заболеваний людей до сих пор не привлекало должного внимания. По данным Е.Э. Лайковской и соавторов [4] в клещах, снятых с пациентов, больных клещевым боррелиозом, в 72.2% случаев обнаруживали вирус клещевого энцефалита. Между тем у 249 пациентов с клиникой боррелиоза диагноз клещевой энцефалит на основании серологического исследования был поставлен лишь у 12 больных, т.е. в 4.8%. Еще у 6 человек (2.4%) был поставлен диагноз смешанной инфекции: иксодовый клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит. Таким образом разница в потенции возникновения КЭ и его клинических проявлений вместе с ИКБ была тридцатикратной (72.2:2.4). Полностью инаппаратные формы КЭ встречались вдвое чаще (12:6), чем клинически выявляемые. Следовательно, «успешное» введение вируса (с репликацией, серологическим ответом и/или клиникой) встречалось в 10 раз реже, чем могло бы быть судя по уровню зараженности пациентов, к которым присасывались зараженные клещи (72.2:7.2). Ослабление симптомов КЭ отмечала и Г.Н. Леонова (устное сообщение) в случаях наличия смешанной инфекции. По данным этого автора при смешанной инфекции у больных на Дальнем Востоке никогда не встречались тяжелые формы КЭ и редко – случаи средней тяжести. Полностью бессимптомный КЭ в Свердловской области наблюдался при клещевом боррелиозе вдвое чаще, нежели манифестный [4].
Подобное взаимовлияние возбудителей разной природы не может быть случайным, тем более, что антагонистическое взаимодействие боррелий и вируса КЭ отмечено ранее [12]: самки I. persulcatus исходно, в природе, зараженные боррелиями либо не воспринимали вводимый парентерально вирус КЭ высоковирулентного, «персулькатусного», штамма, либо в их организме репликация вируса до высоких титров в значительном числе случаев тормозилась. Автор считает неслучайной существенную разницу в соотношении микстинфицированных клещей к числу клещей с боррелиями и к числу особей зараженных вирусом КЭ [13]. В разные годы и в разных регионах соотношение числа микстов к числу клещей с боррелиями было во много раз меньше, чем к числу клещей с вирусом клещевого энцефалита: в Сибири в 10-11 раз [3, 13], на Северо-западе, под Петербургом – в 32 раза [13].
Вместе с тем, с точки зрения возможностей передачи вируса КЭ, этот возбудитель должен был бы иметь абсолютное преимущество перед боррелиями по следующим причинам:
1. Вирус всегда реплицируется в клетках слюнных желез зараженных им клещей, так как именно ткани эктодермального происхождения (слюнные железы в их числе) наиболее активно поддерживают репродукцию вируса [9]. Боррелии встречаются в слюнных железах голодных клещей сравнительно редко и только у интенсивно зараженных особей [6, 7].
2. Вирус вводится с жидкой слюной в течение нескольких минут после присасывания, содержится в слюне не только самок, но и самцов [11] и успешно передается ими. Из самцов I. persulcatus, содержащих антигены вируса КЭ, вирус удавалось выделить методом биопроб на сосунках белых мышей в 2 раза чаще, чем из самок; заболеваемость КЭ после укусов зараженных самцов в Западной Сибири регистрировалась в 4-4.5 раза чаще, чем после укусов зараженных самок [8]. В слюнных железах самцов отсутствуют альвеолы IV типа, ответственные за выработку цемента [9], и вводится только жидкая фракция слюны, а само присасывание длится всего несколько минут. Самки между тем вводят в толщу кожи цементную фракцию слюны, содержащую вирус, уже в первые часы после присасывания. Между тем боррелий выявляли в цементе присосавшихся самок I. persulcatus самое раннее через 18 ч [14], а в жидкой слюне нимф Ixodesscapularis [/I]Say – через 48 ч [17].
3. Вирус вводится прямо в кровь, тогда как боррелиям всех патогенных видов необходимо пройти фазу распространения и репликации в толще кожи.
Таким образом именно боррелии должны были бы находиться в самом невыгодном с точки зрения успешности передачи положении.
Между тем при смешанных инфекциях зараженные клещи вызывают ИКБ в 30 раз чаще, чем КЭ. Налицо, таким образом, выраженный антагонизм между двумя типами возбудителей клещевых инфекций. Возможное объяснение этому феномену дано в работе А.Н. Алексеева [13], который, опираясь на обзор Грубхофера и Джиндрака [16], предположил, что лиганды боррелий могут блокировать процесс проникновения вирионов через мембраны в клетки клещей. Причем эта блокада, видимо, может осуществляться не только в кишечнике - основном месте обитания боррелий, но и в других тканях, в том числе – в гемоцитах, так как репродукция вируса затруднена и при парентеральном его введении [12]. Весьма вероятна блокада и клеток слюнных желез, так как при укусе микстинфицированных клещей, в теле которых обнаружено наличие антигена вируса КЭ, в 93% случаев введения вируса, видимо, не происходит [4].
Анализируемый ниже случай микстинфекции безэритемной формы боррелиоза и КЭ подтверждает нашу гипотезу первичного проникновения вируса и некоторого смягчения его клинического течения при наличии возбудителя нейроборрелиоза. Смешанная инфекция не являлась неожиданностью, так как в Ленинградской области (в окрестностях Санкт-Петербурга) нами обнаружены клещи, одновременно зараженные и КЭ, и B. garinii, и B. gariniiи Borrelia afzelii одновременно [15].
Больная М., 32 лет поступила в больницу № 30 им. С.П. Боткина 04.07.00г. с жалобами на слабость, головную боль. В анамнезе – присасывание клеща 10.06.00г. (д. Строгино, Кировского р-на, Ленинградской обл. – ареал I. persulcatus). Клещ удален самостоятельно, гамма-глобулин не вводили. Заболела 30.06.00г. на 20-й день после присасывания клеща, жалобы на умеренную головную боль. 01.07.00г. – температура 39.9о, усилилась головная боль, появилась слабость, ломота во всем теле, тяжесть в поясничной области. Повышение температуры (до 37.5о) наблюдалось с 1 по 8 июля. Лечилась самостоятельно жаропонижающими, без эффекта. 04.07.00г. больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в Мариинскую больницу, где после осмотра невропатолога и проведения люмбальной пункции поставлен диагноз - «клещевой энцефалит». 04.07.00г. переведена в больницу № 30.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. В сознании, вялая, бледная, слизистые влажные. Кожные покровы чистые. Пигментация в месте укуса клеща. Неврологический статус: зрачки одинаковой величины, фото реакция вялая. Глубокие рефлексы с конечностей симметричны, парезов нет, чувствительных нарушений не выявлено. Умеренная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательный. Пульс-90 в 1 мин., АД-110 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, живот мягкий, безболезненный. Диагноз «клещевой энцефалит» подтвержден клинически и обнаружением JgM антител к вирусу клещевого энцефалита в ИФА. Начато введение противоклещевого гамма-глобулина и проведение дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Гамма-глобулин 1/300 вводился 2 раза по 6 мл в 1-й и 2-й день и 1 раз (9 мл) на 3-й день.
На фоне лечения состояние оставалось тяжелым, с отрицательной динамикой - нарастала общемозговая симптоматика, появились двоение в глазах, двусторонний птоз, дизартрия. В связи с нарастающими явлениями отека головного мозга на 8-й день болезни больная была переведена в отделение реанимации.
Лабораторное обследование: Люмбальная пункция – 336/3 100% лимфоциты, белок 0.33 г/л. Анализ крови: эритроциты 3.9 млн., гемоглобин 125 г/л., ЦП 0.96, лейкоциты 7.7 тыс., п/я 8, с/я 74, лимфоциты 12, моноциты 6, СОЭ 42. Анализ мочи - без патологии. Биохимия: протромбиновый индекс 85%, глюкоза 3.1 ммоль/л., креатинин 0.06ммоль/л., общий белок 66 г/л. Диагноз – «клещевой энцефалит средней тяжести, менингоэнцефалитическая форма с поражением ядер 3 пары черепно-мозговых нервов» подтвержден невропатологом.
Проводилась дезинтоксикационная и противоотечная терапия, вводились антигипоксанты, сосудистые препараты. По поводу обострения хронического аднексита вводился ампициллин внутримышечно. Состояние медленно улучшалось: с 9-го дня болезни не лихорадила, головные боли больше не беспокоили, улучшилась речь, исчезли двоение в глазах и птоз. При повторной пункции на 18-й день болезни - цитоз 268/3 100% лимфоциты, белок 0.73 г/л.
Однако с 21-го дня болезни (через 41 день после присасывания клеща) состояние вновь ухудшилось - росла слабость, появились боли в мышцах спины, явления пареза лицевого нерва справа. На основании клинической симптоматики (изменения в ликворе, парез лицевого нерва и корешковый синдром), а также положительной НРИФ с боррелиозным антигеном в титре 1/40 поставлен диагноз «клещевой боррелиоз по типу синдрома Бэннуорта». Проведены: лечение роцефином внутривенно в дозе 2 г в сутки в течение 14 дней, баро- и физиотерапия, ЛФК. На фоне терапии состояние улучшилось, парез лицевого нерва регрессировал. При повторной пункции цитоз 120/3 100% лимфоцитов, белок 0.5 г/л.
Больная с остаточными явлениями пареза лицевого нерва выписана (по ее настоянию) 04.08.00г. домой под наблюдение невропатолога и инфекциониста.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. В сознании, вялая, бледная, слизистые влажные. Кожные покровы чистые. Пигментация в месте укуса клеща. Неврологический статус: зрачки одинаковой величины, фото реакция вялая. Глубокие рефлексы с конечностей симметричны, парезов нет, чувствительных нарушений не выявлено. Умеренная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательный. Пульс-90 в 1 мин., АД-110 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, живот мягкий, безболезненный. Диагноз «клещевой энцефалит» подтвержден клинически и обнаружением JgM антител к вирусу клещевого энцефалита в ИФА. Начато введение противоклещевого гамма-глобулина и проведение дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Гамма-глобулин 1/300 вводился 2 раза по 6 мл в 1-й и 2-й день и 1 раз (9 мл) на 3-й день.
На фоне лечения состояние оставалось тяжелым, с отрицательной динамикой - нарастала общемозговая симптоматика, появились двоение в глазах, двусторонний птоз, дизартрия. В связи с нарастающими явлениями отека головного мозга на 8-й день болезни больная была переведена в отделение реанимации.
Лабораторное обследование: Люмбальная пункция – 336/3 100% лимфоциты, белок 0.33 г/л. Анализ крови: эритроциты 3.9 млн., гемоглобин 125 г/л., ЦП 0.96, лейкоциты 7.7 тыс., п/я 8, с/я 74, лимфоциты 12, моноциты 6, СОЭ 42. Анализ мочи - без патологии. Биохимия: протромбиновый индекс 85%, глюкоза 3.1 ммоль/л., креатинин 0.06ммоль/л., общий белок 66 г/л. Диагноз – «клещевой энцефалит средней тяжести, менингоэнцефалитическая форма с поражением ядер 3 пары черепно-мозговых нервов» подтвержден невропатологом.
Проводилась дезинтоксикационная и противоотечная терапия, вводились антигипоксанты, сосудистые препараты. По поводу обострения хронического аднексита вводился ампициллин внутримышечно. Состояние медленно улучшалось: с 9-го дня болезни не лихорадила, головные боли больше не беспокоили, улучшилась речь, исчезли двоение в глазах и птоз. При повторной пункции на 18-й день болезни - цитоз 268/3 100% лимфоциты, белок 0.73 г/л.
Однако с 21-го дня болезни (через 41 день после присасывания клеща) состояние вновь ухудшилось - росла слабость, появились боли в мышцах спины, явления пареза лицевого нерва справа. На основании клинической симптоматики (изменения в ликворе, парез лицевого нерва и корешковый синдром), а также положительной НРИФ с боррелиозным антигеном в титре 1/40 поставлен диагноз «клещевой боррелиоз по типу синдрома Бэннуорта». Проведены: лечение роцефином внутривенно в дозе 2 г в сутки в течение 14 дней, баро- и физиотерапия, ЛФК. На фоне терапии состояние улучшилось, парез лицевого нерва регрессировал. При повторной пункции цитоз 120/3 100% лимфоцитов, белок 0.5 г/л.
Больная с остаточными явлениями пареза лицевого нерва выписана (по ее настоянию) 04.08.00г. домой под наблюдение невропатолога и инфекциониста.
В анализируемом случае диагноз клещевого энцефалита был поставлен хотя и с запозданием (из-за позднего обращения и попытки самолечения), но верно, и правильно проведено патогномоничное лечение специфическим гамма-глобулином без предшествующей терапии доксициклином, что обычно рекомендуется, особенно если в клеще визуально в темном поле или методом РНИФ обнаружены боррелии [6].
Больной «повезло», так как симптомы безэритемного нейроборрелиоза появились лишь на 41 день после присасывания клеща, и только после их появления была применена антибиотикотерапия роцефином – представителем цефалоспориновой группы антибиотиков. Однако известны и другие случаи заболевания, когда при отсутствии эритемы, «для профилактики» боррелиоза больным с присасыванием клеща в анамнезе назначают доксициклин – препарат тетрациклиновой группы.
Больная Ч., 46 лет, отметила присасывание клеща на территории Свердловской области, где переносчиками являются исключительно I. persulcatus (сезон 1995 г.). Через 5 дней после укуса клеща больная отметила появление субфебрильной лихорадки и увеличение региональных месту укуса клеща лимфоузлов. При обращении к терапевту по месту жительства был заподозрен ИКБ, безэритемная форма и назначен курс лечения доксициклином. Больная отмечала некоторое улучшение состояния (уменьшение лихорадки) на 3-?й день приема антибиотиков. На 5-й день приема антибиотиков ( через 10 дней после укуса) наблюдался резкий подъем температуры до 40о С, интенсивная головная боль, нарастающая заторможенность и в течение первых двух дней фебрильной лихорадки развились явления грубого верхнего вялого парапареза с синдромом «свислой» головы и бульбарным синдромом. На 56 день заболевания больная погибла.
В данном случае тяжелейшая форма КЭ наблюдалась при отсутствии возможного смягчающего действия боррелиоза, а утяжеление состояния в случае развившейся тяжелой энцефалополиоэнцефаломиелитической формы КЭ у больной Ч. могло быть связано с активацией вируса КЭ антибактериальными препаратами.
Антибактериальные препараты являются базовыми в лечении клещевого боррелиоза и микстинфекций, а также используются для лечения интеркуррентных инфекций (пневмонии, инфекция мочевыводящих путей и др.) при тяжелом течении КЭ с сопутствующими заболеваниями. Известно, что большинство антибактериальных препаратов обладает теми или иными иммуносупрессивными свойствами, и эти свойства могут быть косвенной причиной стимуляции репродукции вируса КЭ.
Г.В. Маленко и соавторы [5] сгруппировали антибиотики по степени их влияния на персистирующий вирус КЭ: 1) сильные активаторы – стрептомицин, тетрациклин; 2) слабые активаторы: цефамезин, флоримицин, канамицин; 3) вещества без эффекта: ристомицин, пенициллин, ампициллин, леваридин, левомицетин.
Доксициклин, который безосновательно применили в случае больной Ч., может быть и не был причиной гибели больной: в Свердловской области циркулируют достаточно вирулентные, восточные штаммы (геновиды) вируса КЭ, но он мог способствовать утяжелению течения заболевания. Так, патоморфологи доказали наличие развития выраженного вторичного иммунодефицитного состояния на ранних стадиях КЭ за счет поражения вирусом лимфоидных органов (лимфоузлов, тимуса, селезенки) [1] и, вследствие этого, создание благоприятных условий для диссеминации и персистенции вируса КЭ. Таким образом, можно предположить, что при использовании антибиотиков иммунодефицитное состояние может усиливаться и способствовать проявлению более тяжелых острых форм болезни или хронизации процесса. Заметим, что применение антибиотика 3-й группы (ампицилина) по поводу аднексита не привело к утяжелению КЭ у больной М.
Еще в одном случае при наличие эритемы после укуса I. persulcatusбыл назначен антибиотик из группы аминогликозидов – гентамицин. Явилось ли это причиной утяжеления течения КЭ, утверждать затруднительно, однако ускорение патологического процесса вслед за применением антибиотика исключить нельзя.
Больной К., 64 лет, пенсионер, укус клеща отрицал, но регулярно был в лесу в районе деревни Тугулым (Свердловская область - ареал I. persulcatus). Не вакцинирован. Считал себя больным с 04.07.98г., когда заметил подъем температуры до 37.8о С и эритему диаметром около 6 см в паховой области. Обратился за помощью на 5-й день заболевания по поводу ИКБ, эритемной формы. Больному был назначен внутримышечно гентамицин. На 9-й день заболевания больного госпитализировали в стационар по месту жительства с фебрильной лихорадкой, интенсивными головными болями, явлениями правостороннего гемипареза. Состояние больного расценивали как острый КЭ, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение, в сочетании с ИКБ. В спинномозговой жидкости на 12-й день болезни смешанный, преимущественно лимфоцитарный, плеоцитоз (440 лимфоцитов и 98 с/ядерных). На 13-й день болезни больного перевели в неврологическое отделение ОКБ № 1 (Екатеринбург) в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженного менингеального синдрома, с нарушением сознания с постепенным углублением от дезориентации до сопора - комы (на15-17-й день болезни), симптомами поражения ствола головного мозга на различных уровнях (глазодвигательные нарушения: полуптоз справа, анизокория S>D, офтальмопарез кнаружи и вверх, нистагм грубый горизонтальный и вертикальный; бульбарные расстройства: снижение глоточных рефлексов S<D, афония, частота дыхания 40, чувство нехватки воздуха) и шейного утолщения спинного мозга (синдром «свислой» головы; верхний, преимущественно проксимальный, вялый монопарез справа; фибриллярные подергивания в верхних конечностях, больше справа). На рентгенограммах легких были выявлены явления верхнедолевой пневмонии слева. В день поступления из-за явлений нарастающей одышки и гипоксии больной был переведен на искусственную вентиляцию легких в реанимационно-анестезиологическое отделение. Несмотря на активную специфическую (иммуноглобулин, РНК) и неспецифическую терапию (циклоферон, тималин, маннит, гепарин, трентал, эуфиллин, витамины С, Е и другие (купить которые можно в интернет-магазине Heally.ru - интернет-магазин: БАДы и витамины из Европы), при явлениях нарастающей сердечной недостаточности на 18-й день болезни (через 5 дней после поступления в ОКБ № 1) наступила смерть. Заболевание было отягощено развитием бронхо-легочных осложнений и сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия). ИФА к вирусу КЭ от 17.07.98г. (14-й день болезни): Ig M - 1:640, IgG - не обнаружены. Окончательный диагноз – микстинфекция. Острый КЭ, энцефалополиоэнцефаломиелитическая форма, и ИКБ, эритемная форма, - был подтвержден при патанатомическом исследовании.
При остром течении заболевания наличие длительной персистенции вируса исключается, а возможное антагонистическое действие боррелий было исключено ранним применением антибиотика, хотя и по видимым показаниям – наличию эритемы.
В пользу именно последней гипотезы говорит и следующий разбираемый случай больного Г., отметившего присасывание клеща также в Свердловской области. Этому больному был назначен антибиотик еще раньше, чем больному К. – на 3-й день после присасывания клеща вследствие раннего появления эритемы.
Больной Г., 23 лет, присасывание клеща в лесу, в Талицком районе 04.07.98г. в левую подмышечную область. Не вакцинирован, профилактический иммуноглобулин не вводился. На 3-й день после снятия клеща (07.07.98г.) заметил эритему диаметром 10-12 см и начал принимать миноциклин по 100 мг 2 раза в сутки по рекомендации терапевта. На следующий день появились «по телу красные пятна». 12.07.98г. на фоне температуры 40о С, развился судорожный приступ с потерей сознания до комы. Был госпитализирован в реанимационно-анастезиологическое отделение по месту жительства. Через 3 дня (15.07.98г.) больной пришел в сознание, переведен в неврологическое отделение с явлениями двусторонней недостаточности (больше справа) и грубым менингеальным синдромом. 18.07.98г. у больного на фоне высокой лихорадки развились два общесудорожных припадка с последующим усилением слабости в правых конечностях и элементами моторной афазии. В дальнейшем наблюдался постепенный регресс неврологической симптоматики и больной был выписан 10.08.98г. (на 30-й день болезни) с церебрастеническими явлениями и легкой пирамидной недостаточностью (больше справа). ИФА к вирусу КЭ на 18-й день болезни ( IgM - 1:640, IgG - 1:1280), ИФА к боррелиям на 13-й день болезни (IgM – не обнаружены, IgG - положительный тест). Таким образом, окончательный диагноз больного - микстинфекция: острый КЭ, энцефалитическая форма с эписиндромом и двусторонней пирамидной недостаточностью, и ИКБ, эритемная форма.
В описанном случае миноциклин – препарат группы тетрациклинов – рано примененный резко «выключил» реакцию на присутствие боррелий и, вероятно, спровоцировал острое течение КЭ.
Однако взаимодействие вируса КЭ и боррелий в теле больного может иметь значение и для возможности лечения боррелиоза на фоне инаппарантной формы КЭ. Описан случай, когда у больного, несмотря на профилактическое лечение доксициклином, последовавшее за обнаружением боррелий в присасывавшемся клеще, развилась эритематозная форма ИКБ и рост титра антител к боррелиям. В этом же клеще был обнаружен антиген вируса КЭ [10], но симптомы КЭ у больного не появились. Рассмотренные ранее случаи несоответствия частоты встречаемости антигена вируса КЭ в микстинфицированных (вирусом и боррелиями) клещах и более частых клинических проявлений именно боррелиоза по сравнению с КЭ [4], а также устойчивости боррелий к антибиотику может свидетельствовать не только в пользу гипотезы об угнетении возможностей передачи вируса клещем под влиянием присутствия боррелий, но и об изменениях свойств самих боррелий в результате сосуществования вместе с вирусом в организме клеща. Это предположение тем более вероятно, что антибиотикоустойчивость у боррелий неизвестна, а применение доксициклина в очагах боррелиозов, где человек является тупиковым хозяином для их циркуляции, не может способствовать выработке устойчивости к каким бы то ни было лечебным препаратам.
Вышеизложенное позволяет сделать следующие предварительные выводы:
1. Существует выраженное взаимодействие между возбудителями клещевых инфекций бактериальной и вирусной природы как в клеще-переносчике, так и в организме пациента.
2. Кажущиеся преимущества развития инфекции при введении вируса КЭ зараженным переносчикам (рано, быстро, прямо в кроветок) не реализуются в присутствии боррелий.
3. Применение антибиотиков, рекомендуемых для лечения и профилактики боррелиоза (в частности, доксициклина), обладающих активирующим действием на вирус КЭ, может приводить к утяжелению течения энцефалита и гибели пациента.
4. Ранняя профилактика боррелиоза - через сутки после присасывания зараженного боррелиями клеща - может быть рекомендована только при отрицательном результате исследования присосавшегося клеща в РНИФ на антиген КЭ.
Источник и дополнительная информация: Клинические и паразитологические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: боррелиоза и клещевого энцефалита
