Обсуждения Э.И.Коренберг и др. "Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами"

[Ирина]

Это огромный труд ученых РФ. Москва, 2013 год.
Возглавлял эту работу известный академик, зав. кафедрой природноочаговых инфекций в НИИ им. Гамалеи Э.И. Коренберг.
Совсем недавно раскопала этот большой материал. Будет книга в 476 страниц (примерно).
О клещевых боррелиозах можно читать с 174 страницы.

Вот одно из первых высказываний по Лайму:
"Определение. Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) —это группа этиологически самостоятельных хронических или рецидивирующих спирохетозных природно-очаговых трансмиссивных инфекций, возбудители которых передаются иксодовыми клещами, способных поражать различные системы органов (центральную нервную, сердечно-сосудистую, кожу, опорно-двигательный аппарат)"

"Трудно, а скорее всего, невозможно, найти другое заболевание, широко распространенное по всему северному полушарию, различные клинические проявления которого на протяжении почти сотни лет неоднократно описывали врачи России, Швеции, Германии, Франции, Австрии, США и других стран, а возбудитель оставался неизвестным до 1980-х годов."

"Внешняя клеточная мембрана состоит из протеинов, липидов и углеводов. Во внешней мембране практически нет липополисахарида (ЛПС), но присутствуют гликолипиды, составляющие около половины всех липидов. Эта мембрана содержит трансмембранно-стягивающие протеины со сравнительно низкой плотностью. Такая поверхность бактерий способствует их выживанию как в организме млекопитающих, так и клещей, и уклонению от воздействия иммунной системы позвоночных."

"Кроме типичной бактериальной формы боррелий, давно известны многообразные морфологически измененные формы несбалансированного роста (Левина и др., 2002). Описаны клетки с выростами, удлиненные цилиндрические клетки, нитевидные структуры, петлеобразные формы, сферопласты, шаровидные и гранулярные формы и цисты, окруженные плотной мукоидной защитной оболочкой. Большинство этих структур появляется на разных этапах L-трансформации, которую могут индуцировать антибиотики, комплемент, иммунная сыворотка, недостаток питательных веществ в культуральной среде и др. Морфологически измененные формы боррелий (особенно цистные и гранулярные) сохраняют способность к размножению. При благоприятных условиях и в отсутствии L-трансформирующих факторов они могут реверсировать в обычные спиральные формы, вызывая при этом патологический эффект"

"Люди заражаются при инокуляции возбудителя со слюной клеща, если его слюнные железы содержат боррелий (раздел 3.4.2), причем первые же порции слюны, выделяемые клещом сразу после его прикрепления, могут содержать достаточную для инфицирования дозу возбудителя. Зараженность боррелиями голодных взрослых клещей I. persulcatus, отловленных на растительности и снятых с людей, практически идентична (Korenberg et al., 2001). От больного человека здоровому возбудитель инфекции не передается, за исключением возможности трансплацентарной передачи боррелий, которая достоверно установлена для возбудителей ИКБ на определенном этапе беременности (Schlesinger et al., 1985; Smithet al., 1991 и др.). Вопрос о значении этого феномена, который известен и для других спирохетозов (Felsenfeld, 1971; MacDonald, 1986; Williams, Strobino, 1990 и др.) и его последствий для патологии беременности, а также здоровья ребенка в постнатальном периоде, возникает в связи с заболеваниями совсем маленьких детей (раздел 3.5.2) и остается пока очень мало изученным (Елсукова и др., 1994)."

"Восприимчивость людей, по всей видимости, очень высокая, а возможно и абсолютная. Болеют как сельские, так и городские жители, причем доля горожан в структуре заболеваемости, как и при КЭ, очень высока"

Это только небольшие выдержки из работы наших ученых.

Природноочаговые инфекции, передающиеся ИКСОДОВЫМИ КЛЕЩАМИ
Москва, 2013
Э. И. Коренберг, В. Г. Помелова, Н. С. Осин

 

[Anna_Moskwa]

Спасибо, Ирина. Очень интересно будет почитать

 

[Ирина]

Вот выдержки, которые будут интересны всем ( я так думаю).

"ИКБ —типичные спирохетозы, которые имеют ряд клинико-патогенетических особенностей, присущих этим инфекциям: способность возбудителя длительно персистировать в организме, поражая различные системы и органы, вследствие чего формируются хронические формы заболевания, а также стадийность инфекционного процесса."

" Боррелии связываются с коллагеновыми волокнами внеклеточного матрикса. Однако возбудители ИКБ прикрепляются не к коллагену, а напрямую к декорину (небольшому богатому лейцином протеогликану), связанному с коллагеновыми волокнами. Функцию адгезинов выполняют два декорин-связывающие протеина (DbpA и DbpB) и фибронектин-связывающий протеин BBK32, которые локализованы на наружной мембране боррелий. Важная роль в патогенезе принадлежит протеинам OspА и OspВ, которые способствуют их атгезии на клетках
тканей хозяина."

"В первые 2 недели от начала заболевания в области эритемы развивается экссудативно-продуктивное воспаление, а в более отдаленные сроки (через 4– недель) —продуктивное с явлениями атрофии. Это связано с размножением боррелий в эпидермисе и верхней части дермы на периферии эритемы. Токсические продукты, вырабатываемые B. burgdorferi sensu lato на начальной стадии инфекционного процесса, не распознаются макроорганизмом, что позволяет бактериальным клеткам мигрировать из места первичной локализации и осуществлять адгезию на клетки-мишени различных тканей хозяина, причем в 20–5 % случаев возбудитель попадает в кровь без изменений со стороны кожи (безэритемная форма). Происходит сравнительно непродолжительная боррелиемия, способствующая генерализации инфекции. Боррелии
через гематоэнцефалитический барьер проникают в ЦНС, а также в другие органы и ткани. Поражаются в основном мезенхимальные и ретикулоэндотелиальные ткани, в результате чего развиваются васкулиты, с выраженными лимфогистиоцитарными инфильтратами в сердце, печени, суставах, оболочках мозга и корешках спинальных нервов. При повторном гематогенном заносе возбудителя в кожу могут появляться вторичные эритемы"

"В результате отмирания и распада поверхностной оболочки размножившихся боррелий, в организме пациента в большом количестве появляются бактериальные липополисахариды (ЛПС), продукты взаимодействия которых с цитокинами в конечном счете приводят к разнообразным патологическим процессам. (Одно из частных проявлений этого феномена, которое выражается в заметном повышении температуры тела после начала лечения больного, получило название реакции Яриша-Герксгеймера). Таким образом, токсические продукты распада, а также метаболизма спирохет —это очень важные факторы их патогенности."

"По основному характеру клинического течения ИКБ различают латентную (субклиническую),
манифестную (эритемную или безэритемную формы) и рецидивную форму, а по поражаемым системам и органам —лихорадочную, нервную, кардиальную, суставную (ревматическую), кожную (и другие, вплоть до смешанной) клиническую форму. Такие формы могут быть выделены для разных периодов заболевания, например для острого (Воробьева, Сумливая, 2003). Каждая из этих классификаций имеет право на существование, поскольку, как и принято в любой классификации, построена по определенному руководящему признаку"

"Кроме того, очень важно, что начальный этап заболевания нередко проходит в латентной форме, и в этом случае оно может манифестироваться по прошествии длительного времени после заражения, уже на разных стадиях поражения тех или иных внутренних органов."

Дорогие форумчане и гости, медики!
Если Вы не можете осилить весь этот большой важный материал, то почитайте, пожалуйста, хотя бы выдержки.
Думаю они дадут новые знания всем : как больным ИКБ, так и врачам, обязанность которых лечить нас, а не отговариваться! А может быть, кто то из посещающих наш сайт медиков не побоится обсудить вместе с нами эту работу?!

 

[Ирина]

"Некоторые исследователи называют данное заболевание великим клиническим имитатором. Первый или общеинфекционный, как его называют некоторые клиницисты, этап болезни может продолжаться в течение 4– недель. Обычно заболевание начинается вяло. У большинства больных на месте укуса клеща (входные ворота возбудителя) развивается мигрирующая эритема. В значительной части случаевтакая эритема не возникает, и развиваются безэритемные формы ИКБ"

"У людей, чувствительных к воздействию слюны клеща, а также его ротового аппарата, и склонных к аллергии, особенно при нахождении паразита на их теле сутки и более, первичный аффект может доходить до 5– см и держаться заметно дольше. Не принимая это во внимание и зная, что появляющаяся эритема может быть признаком начинающегося ИКБ, недостаточно опытные врачи ставят этот диагноз, уже когда обнаруживают пятно такого размера."
"Быстро распознать безэритемную форму ИКБ удается редко. Значительная часть таких заболеваний, скорее всего, остается не выявленной, поскольку многие люди в подобной ситуации вообще не обращаются к врачу или обращаются за медицинской помощью спустя большой промежуток времени после заражения, когда инфекционный процесс уже успел получить развитие. Во многих таких случаях лечение начинается позднее, и заболевание протекает тяжелее, чем при эритемной форме. Клинические симптомы полиморфны и чаще включают проявления диссеминации возбудителя: поражения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца, печени (рис 3.10). Возможны головные боли, слабость,недомогание, боли в мышцах шеи, лабильность пульса и артериального давления,анорексия, тошнота, трахеобронхит, конъюнктивит."

"По данным Н. Н. Воробьевой в Пермском крае переход острой безэритемной формы в хроническую при отсутствии своевременного адекватного лечения происходит в 78,8 % случаев. Довольно часто наблюдается бессимптомное течение начальной фазы инфекционного процесса, сопровождающееся появлением активного специфического гуморального иммунитета"

"Вторая стадия заболевания возникает чаще на 3– неделе болезни вследствие диссеминации возбудителя. Ее развитие как при эритемной, так и при безэритемной формах ИКБ приводит к возможным поражениям ряда органов и систем: селезенки и печени, но чаще —нарушениям нервной и сердечно-сосудистой систем."

"На коже могут появлятьсявторичные, обычно небольшие, эритемы, не связанные с местом присасывания клеща (от единичных до нескольких десятков)."

"Появление артралгий и миалгий в острый период указывает на раннее поражение костно-суставной системы"

"Дальнейшее развитие инфекционного процесса (третья стадия) связана с персистенцией возбудителя в организме. В России она наступает через 6 месяцев− года после острого периода приблизительно у 10 % больных и приводит к появлению трудно пролечиваемых и даже неизлечимых патологических изменений. Хронический процесс, как уже отмечено, чаще формируется у больных с безэритемной формой, не получавших в ранней фазе инфекционного процесса специфической терапии. В клинической картине хронического ИКБ доминируют (у 85 % таких пациентов) поражения центральной и периферической нервной системы с разнообразными синдромами (Алыпова и др., 2002а).
Наиболее частым вариантом следует считать энцефалит. Реже наблюдается энцефаломиелит, энцефалополиневрит, энцефалополирадикулопатия, невропатия черепных нервов, полиневропатия."

"Следует принять во внимание, что изложенная последовательность клинико-патологических событий —это лишь обобщенная схема, которая реализуется далеко не в каждом конкретном случае. Более того, даже у нелеченных больных часто выпадают определенные стадии инфекционного процесса: например, при бессимптомном развитии инфекционного процесса в его дебюте он может клинически манифестироваться через продолжительный период после заражения уже в хронической стадии заболевания; после завершения выраженного острого периода могут отсутствовать клинические проявления второй стадии инфекционного процесса, и заболевание вновь манифестируется только на его третьей стадии, которой во многих других случаях может не быть вообще, а заболевание, особенно после его адекватного и своевременного лечения, проявится только поражениями, характерными для первой и второй стадий. Перечень таких вариантов, свидетельствующих о многоликости клиники ИКБ, можно было бы продолжить."

"Желательно, чтобы все перенесшие боррелиоз, независимо от тяжести заболевания, находились под диспансерным наблюдением не менее 1 года. Особое внимание обращают на возможность хронизации инфекционного процесса. Поэтому важным элементом диспансерных наблюдений должен быть серологический контроль, поскольку его результаты могут свидетельствовать об эффективности лечения больного в остром периоде и о вероятности дальнейшей персистенции возбудителя в его организме. Первое обследование может быть осуществлено через 1,5– месяца после окончания специфического лечения. Периодичность дальнейших наблюдений, лечебные и реабилитационные мероприятия назначаются согласно клиническим показаниям и на основании сравнения результатов последнего серологического тестирования с предыдущим. Если больной впервые обратился за медицинской помощью на позднем этапе заболевания, после проведения курса специфической терапии он также должен находиться под диспансерным наблюдением. При тех или иных необратимых поражениях, повлекшихутрату трудоспособности, пациента направляют на ВТЭК.

 

[Vatrushka]

Поэтому важным элементом диспансерных наблюдений должен быть серологический контроль, поскольку его результаты могут свидетельствовать об эффективности лечения больного в остром периоде и о вероятности дальнейшей персистенции возбудителя в его организме.

Это интересно- как по ИФА можно судить о вероятной \невероятной персистенции и эффективности лечения?
Много АТ плохо, много бактерий . Мало АТ-еще хуже, иммунитет на нуле.
Или наоборот.
Много АТ-иммунитет хорошо борется. Мало АТ-вылечился.
В остром периоде да,титры снижаются. Но это может свидетельствовать только о том, что сегодня человека спасли. А завтра? По ИФА это не оценить.. Ифа можно притянуть за уши к любому из вариантов развития болезни.
Все так пишут
Кажется, кто-то еще в старых росс.трудах по ИКБ писал, что непрямым методам слепо доверять не стоит.

 

[Ирина]

Это интересно- как по ИФА можно судить о вероятной \невероятной персистенции и эффективности лечения?
Много АТ плохо, много бактерий . Мало АТ-еще хуже, иммунитет на нуле.
Или наоборот.
Много АТ-иммунитет хорошо борется. Мало АТ-вылечился.
В остром периоде да,титры снижаются. Но это может свидетельствовать только о том, что сегодня человека спасли. А завтра? По ИФА это не оценить.. Ифа можно притянуть за уши к любому из вариантов развития болезни.
Все так пишут
Кажется, кто-то еще в старых росс.трудах по ИКБ писал, что непрямым методам слепо доверять не стоит.

Отдельные части работы писал не Коренберг. Так, например, о лечении - проф. Воробьева из Перми. А до анализов я еще не дошла. Вчера до утра все читала.

Интересно, что автор будущей книги пишет, что анализы бывают часто ложными - во-первых, из за того, что нет всеобшей (даже Европейской) их стандартизации и сертификации. Нет настоящего контроля. И при заборе крови. При распределении реагентов. Не выдерживается время, температура. И, даже, путаются пробы
С реагентами, сколько "рука взяла". И много там еще причин.
То о чем ты пишешь, Ватрушка, я сейчас посмотрю.
А о оставшихся В.в. после лечения, при хронике, коренберг пишет, что состояние организма, не зависит от этого.
Может остаться очень мало, а чел будет себя чувствовать гораздо хуже, чем тот, у кого их гораздо больше. Все зависит, насколько они повредили органы и системы.

А сейчас посмотрю про АТ.

 

[Ирина]

Это интересно- как по ИФА можно судить .

Ватрушка, это, наверное по стандартам МЗ. После первого лечения проверяется кровь на АТ методом ИФА, сначала через 1,5 мес. после лечения, потом через3 и т.д. Да, так пишут абсолютно все. Но далее в материале критикуются некоторые методы. И рассказывается о совсем новых.
Если кто-то может меня дополнить, пожалуйста!

 

[Vatrushka]

А о оставшихся В.в. после лечения, при хронике, коренберг пишет, что состояние организма, не зависит от этого.
Может остаться очень мало, а чел будет себя чувствовать гораздо хуже, чем тот, у кого их гораздо больше. Все зависит, насколько они повредили органы и системы.

А. Ну конечно) И таким людям которым плохо, которые с симптомами,не помогут длительные курсы АБ. А то и вовсе не показаны. Т.к боррелий у них мало(как это узнать? Если только так: что после 2 недель симптомы не уходят.)
Обычный Пост Лайм)) Может и правда, так и есть?

Ирин, пока я осилить его труд не смогу, долго вчитываться, а ваши выдержки, читаю )

 

[Ирина]

А. Ну конечно) И таким людям которым плохо, которые с симптомами,не помогут длительные курсы АБ. А то и вовсе не показаны. Т.к боррелий у них мало(как это узнать? Если только так: что после 2 недель симптомы не уходят.)
Обычный Пост Лайм)) Может и правда, так и есть?

Ирин, пока я осилить его труд не смогу, долго вчитываться, а ваши выдержки, читаю )

Я сегодня не могла читать. Но у него много интересного. Особо он критикует тест-системы. Лаборатории. в кот. просто могут перепутать кровь одного пациента с другим. И интересно почитать про новые тесты.
А про постлаймовский синдром, он даже и не намекает. Его определение ИКБ , как хронических, рецидивирующих инф., которыми заражают человека иксодовые клеши.

 

[Ирина]

Продолжение.

"По основному характеру клинического течения ИКБ различают латентную (субклиническую), манифестную (эритемную или безэритемную формы) и рецидивную форму, а по поражаемым системам и органам —лихорадочную, нервную, кардиальную, суставную (ревматическую), кожную (и другие, вплоть до смешанной) клиническую форму. Такие формы могут быть выделены для разных периодов заболевания, например для острого (Воробьева, Сумливая, 2003). Каждая из этих классификаций имеет право на существование, поскольку, как и принято в любой классификации, построена по определенному руководящему признаку. Но они имеют несколько абстрактный учебно-схематический характер, поскольку при большой сложности патогенеза и многовариантности течения инфекции реальные заболевания часто демонстрируют перекрывание ее разных стадий и форм, а также отсутствие четкой временной периодизации патологического процесса. Кроме того, очень важно, что начальный этап заболевания нередко проходит в латентной форме, и в этом случае оно может манифестироваться по прошествии длительного времени после заражения, уже на разных стадиях поражения тех или иных внутренних органов."

"Обобщенное по опубликованным данным (Ананьева, Скрипникова, 1990; Коренберг и др., 1990а; Коренберг, Насонова, 1991; Деконенко и др., 1995; Ananjeva еt al.,1995; Воробьева, 1998; Лесняк, 1999; Лобзин и др. 2000а; Ананьева и др., 2003; Коренберг и др., 2007; и др.) для учебных целей описание клинической картины ИКБ в России может быть представлено следующим образом: продолжительность инкубационного периода варьирует от 2 до 35 дней, в среднем в разных регионах —от 11 до14 дней. В северо-западном регионе по точно установленным датам укуса клеща и начала заболевания инкубационный период у 23,3 % пациентов составлял не более 5 дней, у 30,3 % —6–0 дней, у 25,8 % —11–5 дней, у 12,1 % —16–0 дней, 8,5 % —21–5 дней и более (Мебель и др., 1988; Коренберг и др., 1991)."

"Боррелии впервые встречаются с проявлением иммунной системы макроорганизма, как только соприкасаются с ним в месте укуса клеща: происходит лизис части из них, обусловленный действием комплемента Бактериальные липопротеины активируют макрофаги к выработке противовоспалительных цитокинов. Кроме того, функционируя как элемент врожденного иммунного ответа, макрофаги поглощают и убивают спирохеты. Гуморальный иммунный ответ на нелипидные поверхностные, жгутиковые и цитоплазматические антигены (протеины) спирохет замедлен и, очевидно, зависит от T-клеток. Главные иммунодоминантные протеины —DbpA, VlsE, OspC, OspA, BmpA, P66, P58, P83/100 и флагеллин.
Специфичные к B. burgdorferi CD4+Th1 клетки, которые представляют собой начальную стадию ответа T-зависимых B-лимфоцитов, и антигенспецифичные CD8+ T-клетки продуцируют интерферон-g."

"На поздней стадии заболевания возникает широкий спектр антител к протеинам боррелий Р83/100, Р58, Р43, Р39, Р30, Р21 Osp17 и Р14. Иммунитет при ИКБ нестерилен. Поскольку возбудитель способен длительно персистировать в организме человека, наличие антител при отсутствии выраженных клинических признаков с большой вероятностью свидетельствует о хронизации инфекционного процесса."

"Однако в кожном покрове B. afzelii, например, может персистировать в течение десятилетий, и при этом развивается хронический атрофический акродерматит, что свидетельствует о неэффективности локального внутрикожного иммунного ответа."

"Серонегативные варианты заболеваний в том или ином количестве наблюдаются и при более поздних стадиях инфекционного процесса. Показатели их доли, естественно, существенно зависят от чувствительности тестсистем, применяемых для выявления специфических антител.
Однако любые, даже наиболее чувствительные тестсистемы, не позволяют выявить антитела у части пациентов."

 

[Svetty]

Ирина, спасибо Вам за новую информацию! Интересно, а на прием к Э.И. Коренбергу можно попасть? Не в смысле даже назначения лечения, а для подтверждения диагноза? Никто не пробовал? И еще вопросик, а где можно целиком этот материал почитать?

 

[levis.505]

Ирина, спасибо Вам за новую информацию! Интересно, а на прием к Э.И. Коренбергу можно попасть? Не в смысле даже назначения лечения, а для подтверждения диагноза? Никто не пробовал? И еще вопросик, а где можно целиком этот материал почитать?

На прием вряд ли, это же НИИ им. Гамалея, есть кафедры всех значимых инфекций, в том числе и Боррелиоза, крайне не однозначное и закрытое учреждение. Прием населения категорически не ведут, мне по телефонам отвечали так. Попробуйте напишите, маловероятно конечно, но кто знает вдруг ответит [url]http://molbiol.ru/forums/index.php?showtopic=536862[/URL]
А полная версия труда в библиотеке сайта [url]https://borrelioz.com/forum/resources/prirodnoochagovye-infekcii-peredajuschiesja-iksodovymi-kleschami-2013-god.54/[/URL]

 

[Svetty]

Levis, большое спасибо за ответ!

 

[Ирина]

Микст - инфекции.

"С иксодовыми клещами связано существование и передача человеку возбудителей ряда инфекционных заболеваний различной этиологии. Однако до середины 80-х годов по числу случаев наибольшую озабоченность в нашей стране вызывали клещевой энцефалит (КЭ) и клещевой риккетсиоз (КР), основные переносчики которых относятся не только к разным видам, но и к разным родам."

"Возбудители некоторых широко известных теперь клещевых облигатно-трансмиссивных инфекций просто еще не были открыты. Поэтому давно известная проблема существования так называемых сочетанных природных очагов и смешанных инфекций не имела, казалось бы, существенного практического значения и в целом выглядела актуально, но несколько академично. Обнаружение в мире, затем и в России группы этиологически самостоятельных ИКБ, уровень выявляемой заболеваемости которыми уже превышает аналогичные показатели для КЭ (раздел 3) и, кроме того, возбудителей МЭЧ и ГАЧ у переносчиков тех же видов (раздел 4) резко изменило представление об этиологическом пейзаже болезней, возникающих после укуса иксодовых клещей, и сделало возможность передачи микст-инфекций важной практической проблемой, требующей всестороннего изучения."

"Микропопуляции различных вирусов, риккетсий, бактерий и других микроорганизмов образуют в одной особи клеща своеобразный паразитоценоз (Павловский, 1934) или микросообщество (по терминологии Ю. С. Балашова, 2000).
Несложно предвидеть, что даже для одного и того же вида клеща (или другого переносчика) в различных ландшафтно-экологических условиях могут быть характерны микросообщества, отличающиеся по набору образующих их микроорганизмов. Чем больше видовой ареал переносчика, тем разнообразнее должны быть его паразитоценозы. Еще более сложные паразитоценозы формируются в организме каждой особи резервуарных хозяев."

"Итак, широкое распространение природноочаговых микст-инфекций — это нормальное явление, которое обусловлено закономерностями взаимоотношений различных возбудителей в организме переносчика и (или) резервуарного хозяина, а также в экосистемах в целом"

 

[Ирина]

Взаимоотношение возбудителей в микст инфицированных иксодовых клещах.

"По существовавшим ранее в значительной мере априорным представлениям ・・...при попадании в тело кровососущего членистоногого возбудителей нескольких инфекций между ними устанавливаются активные сложные взаимоотноше-
ния с преобладанием антагонизма…"

"В соответствии с более поздними и более осторожными взглядами, вследствие взаимодействия разных видов возбудителей в одной и той же особи переносчика возможно ・・взаимоисключение или благоприятство-
вание・・ (Балашов, 1984). ・・В организме клеща разные возбудители могут быть индифферентны по отношению друг к другу или же один из них может подавлять развитие и размножение другого. Чаще, однако, подобные смешанные инфекции влияют на судьбу одного из партнеров・・"

"Иксодовые клещи способны передавать патогенные для человека вирусы, риккетсии, бактерии, пироплазмы, а также некоторые другие простейшие и нематоды, которые изначально попадают к этим кровососущим членистоногим
в процессе их питания."

"Наиболее широко распространена микст-инфицированность клещей , сопровождающаяся: а) генерализованной инфекцией с преимущественно внеклеточной локализацией разных микроорганизмов (т. е. сочетание вариантов
б) генерализованной инфекцией с внутриклеточной локализацией разных микроорганизмов , в) генерализованной инфекцией с внеклеточной и внутриклеточной локализацией разных микроорганизмов."

"...было сделано предположение о том, что организм клеща может одновременно содержать более одного вида боррелий и что вследствие этого возможны заболевания людей микст-боррелиозной этиологии..."

"...изложенные факты не дают повод, чтобы заподозрить наличие интерференции между разными видами боррелий в организме иксодовых клещей. Клинико-эпидемиологическое значение микст-боррелиозной инфекции остается недо-
статочно изученным."

"Внутриклеточная локализация в организме клещей характерна для вирусов, риккетсий и пироплазм"

"Личинки I. persulcatus, зараженные одним вирусом КЭ или Повассан, в следующей фазе развития
воспринимают и поддерживают размножение другого вируса, а микст-инфицированные нимфы передают оба вируса взрослым клещам"

"Боррелиозно-риккетсиозная смешанная инфекция, если иметь ввиду патогенные для человека риккетсии
порядка Rickettsiales, зафиксирована у клеща D. variabilis, в гемолимфе которого были обнаружены риккетсии группы пятнистой лихорадки Скалистых гор, а в кишечнике - боррелии..."

"Предположение о том, что различные варианты микст-инфекции с присутствием эрлихий могут быть обнаружены у клещей и в нашей стране, были высказаны еще до выявления возбудителей этой группы
на ее территории (Коренберг, 1999). В том же году ДНК Ehrlichia sp. и одновременно возбудителей ИКБ была обнаружена в России у клещей I. persulcatus и I. ricinus"

" ...боррелиозно-эрлихиозные и боррелиозно-анаплазмозные иксодовые клещи обнаружены затем в ряде российских регионов."

Боррелиозно-пироплазмозная смешанная инфекция выявлена в США в связи с микст - инфицированием
возбудителями бабезиоза (B. microti) и болезни Лайма. Пироплазмы, как известно,- строго внутриклеточные
паразиты. Бабезии развиваются в кишечнике клеща внутри эритроцитов позвоночных; гаметоци-
ты обнаруживаются в цитоплазме пищеварительных клеток, где они находятся до превращения в подвижные гаметы, проникающие в гемолимфу, а затем в клетки различных внутренних органов клеща, в которых могут происходить повторные процессы спорогонии."

"...кроме того, продемонстрирована способность нимф I. scapularis передавать боррелии и бабезии"

"В окрестностях Санкт-Петербурга выявлены 18 различных комбинаций смешанного геномного материала в одном таежном клеще (Алексеев и др., 2008) и, по всей видимости, это тоже далеко не предел."


" Итак, естественная микст-инфицированность иксодовых клещей различными возбудителями природноочаговых заболеваний —это, как свидетельствуют накопленные сведения, нормальное и широко распространенное явление. Пока нет данных, четко подтверждающих наличие антагонистических отношений между спирохетами, вирусами, риккетсиями и пироплазмами в организме клещей."

 

[Ирина]

Заболеваемость микст - инфекциями, связанными с иксодовыми клещами

"Предположение о возможности заражения людей боррелиозной микст-инфекцией от клещей (Коренберг, 1993) подтверждено обнаружением методом ПЦР одновременно ДНК двух и даже трех различных видов возбудителей в биологи-
ческих жидкостях пациентов с нейроборрелиозом, в кожных биоптатах больных с мигрирующей эритемой и акродерматитом (Demaerschalck et al., 1995; Rijpkema et al., 1997), а также изоляцией микст-культуры боррелий из эритемы пациента (Горелова и др., 1998)."

"Исходя из уровня заболеваемости ИКБ до 2000 г. и показателей микст-зараженности клещей было сделано предположение, что ежегодно в нашей стране может быть ориентировочно до 150–50 случаев боррелиозной
микст-инфекции (Коренберг, 2001)."

"Как только выяснилось, что патогенные боррелии и вирус КЭ имеют в Евразии одинаковых основных переносчиков, которые определяют возможность совместной циркуляции и сходство ареалов этих возбудителей, стало понятно, что
должно иметь место одновременное заражение людей этими агентами (Korenberget al., 1986; Коренберг и др., 1987;
1990)."

"По первым данным складывалось впечатление, что в целом ежегодно в России может быть около 450 подобных заболеваний (Korenberg, 1994), но вскоре стало понятно, что их значительно больше."

"Эрлихиозно-боррелиозные заболевания описаны в США (Barton et al., 1990; Paparone et al., 1994; Mazzella et al., 1996). В России серологически и клинически верифицированные случаи, вызванные одновременно возбудителями МЭЧ
и ИКБ, а также МЭЧ и КЭ, впервые выявлены в Пермском крае (Воробьева и др., 2000), причем около 25 % больных МЭЧ одновременно перенесли КЭ или ИКБ (Григорян и др., 2001)."

"Боррелиозно-бабезиозные заболевания неоднократно описаны в разных частях США и в Канаде.
Подобные микст-заболевания распространены также в Западной и Центральной Европе (Ahkee, Ramirez, 1996;
Hulinska, Votypka, 2002). Антитела одновременно к двум этим возбудителям были выявлены в 0,1 % сывороток крови доноров из района с более высокой заболеваемостью и отсутствовали в сыворотках из районов, где заболевания встречаются реже (Gerber et al.,1992). По этим данным можно заключить, что даже среди доноров встречаются люди, которые имели контакт с двумя антигенами, хотя это совершенно не обязательно происходило одновременно."

"Так, в Северо-Западном регионе России из 69 больных, пострадавших от присасывания клеща, 15 (примерно 22 %) были одновременно больны ИКБ и ГАЧ (Лобзин и др., 2002). В Пермском крае около 75 % –5 % от всех лабораторно подтвержденных случаев ГАЧ —это микст-инфекции ГАЧ и ИКБ, а также ГАЧ и КЭ. Так, в весенне-летний период 2010 г., например, в Пермскую краевую инфекционную больницу были госпитализированы и подвергнуты комплексному клинико-лабораторному обследованию 332 пациента с заболеваниями, возникшими после присасывания клещей. У 79 (23,8 %) из них диагностирован ГАЧ в виде моно- и микст-инфекции, причем только у 12 человек выявлена моноинфекция."

"Число таких примеров можно значительно увеличить. Они свидетельствуют о том, что микст-инфекции, возбудители которых передаются иксодовыми клещами —это, судя по частоте клинически выраженных микст-заболеваний, от-
нюдь не редкая случайность, а обычное и широко распространенное явление. Вероятность заражения ими очень велика."

 

[Ирина]

"Вместе с тем далеко не все люди, подвергшиеся укусу клеща, обращаются в медицинские учреждения для его удаления. Реальное число людей, подвергающихся укусу клещей значительно больше, чем регистрируемое."

Клинические проявления и диагностика микст-инфекций


"При отсутствии патогномоничных признаков одной или одновременно двух инфекций заключение о наличии микст-заболевания делают, как правило, по результатам серологических исследований.
Важно не смешивать такие случаи с последовательными заболеваниями: пациенты могут в данное время переносить в острой форме инфекцию, вызванную одним возбудителем при наличии
антител к совершенно другому, с которым связан предшествовавший инфекционный процесс, который мог протекать в манифестной или инаппарантной форме"

"Боррелиозно-боррелиозная микст-инфекция. Особенности нозоформ, вызываемых каждым из евразийских возбудителей ИКБ, на репрезентативном клиническом материале пока недостаточно изучены."

"Боррелиозно-энцефалитная микст-инфекция. У пациентов с такой микст-ин-
фекцией начало заболевания чаще, чем при ИКБ, бывает острым (Жукова и др., 2002), чаще, чем при КЭ наблюдаются различные проявления общеинфекционного синдрома (Лобзин и др., 2000а; Лукашова и др., 2000; Жукова и др., 2002; Федчук и др., 2002) и происходят более существенные изменения в антиоксидантной системе организма, чем у больных ИКБ или КЭ (Кощевец и др., 2000)."

"У детей при сочетанной инфекции КЭ и ИКБ отмечено преобладание безэритемной формы
боррелиоза (Мерзлова, Самаров, 2012); при лихорадочной форме практически во всех случаях наблюдаются неврологические проявления различной степени тяжести. Они имеют преходящий характер и связаны с возрастными анатомо-физиологическими особенностями нервной системы, функционирующей в условиях
выраженной интоксикации"

"Однако в 13,5 % случаев (почти в 5 раз чаще, чем при моноинфекции ИКБ) у детей при сочетанном заболевании КЭ и ИКБ развивается менингоэнцефалит, сопровождающийся задержкой продукции антител с изменениями цитокинового статуса; в исходе во всех случаях отмечен органический дефект со стороны ЦНС"

"По данным некоторых клиницистов микст-инфекция КЭ и ИКБ у детей в целом характеризуется тяжелым течением и не сопровождается характерными для моноинфекций симптомами"

"В целом в клинической картине микст-инфекции обычно доминируют признаки какого-либо одного заболевания, причем чаще ИКБ (Лесняк, Амосов, 1999; Лобзин и др., 2000а). Нельзя не учитывать, что в любом регионе
преобладают стертые или инаппарантные формы КЭ (раздел 2.6). Такие пациенты, как правило, вообще не обращаются к врачу и не попадают в стационары.Поэтому чисто статистически ИКБ должен значительно чаще встречаться в сочетании с очень легкими, стертыми формами КЭ, что и наблюдается на практике
(Лесняк, Амосов, 1999; Лобзин и др., 2000а)."

"После острого периода микст-инфекции больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении для выявления возможного резидуального или прогредиентного течения заболевания (Кравчук, 1993), которое, по всей
видимости, может быть связано с персистенцией одного или обоих возбудителей. При боррелиозно-энцефалитной микст-инфекции рекомендовано проводить лечение обоих заболеваний (Лайковская, Лесняк, 1999), причем мнение о нежелательности назначения тетрациклинов, которые обычно эффективны в начальном периоде ИКБ, в связи с возможным угнетением этими препаратами иммунного ответа к вирусу КЭ (Алексеев и др., 2000) требует обстоятельного обоснования."

"Пока описано недостаточное число энцефалитно-эрлихиозных (Воробьева и др.,2000; Лобзин и др., 2002; Vorobyeva et al., 2002) и боррелиозно-эрлихиозных заболеваний."

"Другие микст-инфекции, возникающие вследствие укусов клещей. При одновременном заражении Лайм
боррелиозом и бабезиозом, например, тяжесть и продолжительность болезни увеличиваются, при этом появляются дополнительные клинические признаки и симптомы (Persing, Conrad, 1995; Krause et al., 1996; Thompson,
2001; Swanson et al., 2006), причем механизм этого явления пока не вполне ясен"

"При сочетании ИКБ с КР наблюдается длительная лихорадка, продолжающаяся в среднем 10 дней. Тяжелое клиническое течение отмечено при сочетании одновременно трех нозологических форм: КЭ, ИКБ и КР. Оно сопровождалось высокой и длительной (от 10 до 30 дней) лихорадкой, обильной пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией (Леонова и др., 2002)."

"Учитывая богатство фауны и экологических особенностей иксодовых клещей, широту их связи с этиологически многообразными группами возбудителей болезней (Балашов, 2009), априори можно предполагать, что разнообразие вариантов микст-заболеваний, распространенных с большей или меньшей частотой в разных ландшафтных зонах, окажется значительно большим, чем уже выявлено. Их число неизбежно будет увеличиваться в связи с описанием неизвестных ранее возбудителей, чему способствует применение современных молекулярно-биологических методов"

"Краткое заключение. Выше были рассмотрены наиболее очевидные аспекты
проблемы микст-инфекций, возбудители которых связаны с иксодовыми клещами. Однако, кроме того, компонентами одной экосистемы, как было отмечено выше, могут быть возбудители ряда не облигатно-трансмиссивных и вообще не трансмиссивных заболеваний, включая сапронозные, а также условно-пато-
генные микроорганизмы. Резервуарные хозяева и (или) клещи могут быть одновременно заражены, например, возбудителями вирусов КЭ и Укуниеми, КР и Западного Нила (Ефремова и др., 1999), лептоспироза и ИКБ (Горелова и др.,) ,
туляремии и ИКБ, туляремии и клещевого риккетсиоза (Хазова и др., 2009), боррелиями и бартонеллами (Mietze et al., 2011) и т. д."


"Характер возможного взаимодействия всего комплекса этих патогенных для человека организмов на разных уровнях их биологической организации нуждается в детальном изучении. Накопление принципиально новых фактов в этой области и их обобщение —одно из наиболее актуальных направлений дальнейшего изучения природной очаговости болезней и профилактики соответствующих заболеваний (Коренберг, 2000)."

 

[Ирина]

Мониторинг за состоянием природных очагов, как основа эпиднадзора

"Проблема, обозначенная в названии данного раздела, на протяжении ряда десятилетий остается в поле зрения исследователей в связи с ее очевидной практической значимостью. Эпидемический надзор — это «современная форма организации противоэпидемической работы, направленной на подготовку противоэпидемической защиты населения и успешное ее осуществление путем сбора, анализа и оценки данных обстановки, формирования целей принятия управленческих решений и их оформления, постановки задач исполнителям, организации и проверки их исполнения» (Беляков, Яфаев, 1989, C. 402)."

"Н. — важная часть эпидемиологической практики. Н. отличается от мониторинга тем, что является продолжающимся и непрерывным процессом, в то время как мониторинг преры-вается или выполняется эпизодически» (Ласт, 2009, C. 138)."

"Основная цель эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями — прогнозирование возможных показателей эпидемического проявления природных очагов и их изменений во времени и пространстве для своевременного осуществления мер профилактики (Коренберг, 2002)."

"При этом применительно к трансмиссивным инфекциям, рассматриваемым в этой книге, следует исходить из того, что жизненная схема их возбудителей теснейшим образом связана с жизненными схемами иксодовых клещей — основных переносчиков и хранителей"

"За истекшие годы, разумеется, очень многое изменилось. Кроме КЭ стали известны широко распространенные в стране ИКБ, ГАЧ и МЭЧ. Возникла проблема микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Существенно изменились
задачи, структура, состояние кадров и возможности самой санитарно-эпидемиологической службы страны. Сейчас «урезанные» стационарные наблюдения проводятся лишь в единичных регионах."

"Оценка форм и интенсивности контакта населения с природными очагами базируется на картировании по лесничествам и кварталам леса места заражения каждого заболевшего (Кучерук и др., 1969, 1969а) и информации о нем. Она
должна способствовать анализу эпидемической опасности очаговой территории,планированию и оценке эффективности проведенных ранее профилактических мероприятий. Информация включает данные о наличии и дате укуса клеща, дате
заболевания, о том, какую конкретно местность, где могло произойти нападение переносчика, и по какой причине посещал пациент накануне заболевания (при алиментарном заражении — место регулярного выпаса животного), с какого года проживает в данном населенном пункте, как часто посещает лес, был ли он и в ка-кие сроки ранее вакцинирован и др. Эти сведения обычно заносят в карту эпидемиологического обследования (Кучерук и др., 1966)."

"Прогноз заболеваемости, основанный на результатах эпиднадзора — это фундамент научной основы планирования профилактических мероприятий. Создание таких обоснованных прогнозов для различных регионов и страны в целом
по природноочаговым инфекциям, и в частности по инфекциям, передающихся клещами, было и остается важнейшей научно-практической задачей, которую еще 65 лет назад поставил Е. Н. Павловский (1946)."

 

[Ирина]

Лабораторная диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами

"Лабораторная диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, традиционно базируется на использовании клинико-эпидемиологических данных, позволяющих установить риск заражения пациента в эндемичном регионе,
и комплекса лабораторных методов, предназначенных для подтверждения клинического диагноза."

"Основная цель в применении лабораторных методов, как известно, состоит в том, чтобы обеспечить набор объективных измерений, которые позволят установить наличие и оценить уровень специфических маркеров заболеваний
и таким образом подтвердить клинико-эпидемиологические данные о предполагаемой этиологии болезни."

"Решаемые при лабораторном исследовании задачи включают: установл. остроты и длит. болезни,разграничение между
первичной и предшествующей инфекцией, проведение дифференциальной диагностики передаваемых клещами инфекций, в том числе смешанных, от других лихорадочных заболеваний, возникших в период сезонной активности клещей-переносчиков, а также контроль эффективности лечения."

"Успех лабораторной диагностики в значительной степени зависит от применения стандартизованных методов, обеспечивающих выявление маркеров заболевания с высокими показателями аналитической надежности (точность, чувствительность, специфичность) и клинической информативности."

"При проведении лабораторной диагностики возможно получение как ложноположительных (гипердиагностика), так и ложноотрицательных (гиподиагностика) результатов"

"...ошибки могут возникать на любом этапе лабораторного исследования. Важным источником их снижения является использование стандартизованных методов и стандартизация процедуры лабораторного исследования в целом (раздел 7.1.3)."

"Поскольку не существует универсального специфического биомаркера, выявление которого лабораторными методами могло бы полностью подтвердить этиологию различных проявлений передающихся иксодовыми клещами инфекций,
желательно использовать комплекс методов, предназначенных для прямого обнаружения возбудителя, его антигенов и/или нуклеиновой кислоты и установления иммунологической реакции организма на контакт с возбудителем (выявление антител серологическими методами)."

 

[Ирина]

Осталось еще немного.
Интересно, что Коренберг считает вакцину от Лайма бесполезной. Т.к. она будет действовать не больше года.
Кроме того, вакцина, например, от КЭ, не гарантирует, что человек не заболеет. Он приводит примеры, когда вакцинированные заражались КЭ и также тяжело его переносили, как и тот кто не принимал вакцины.
Коренберг считает, что должна выпускаться соответствующая одежда с пропиткой (конечно не тот скафандр).
И как и мы в "Открытом письме", считает важной обработку. Но не подряд все, а кругами и т.д.(еще не дошла).