Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии
(методическое письмо Департамента здравоохранения г. Москвы)
Г.Т. Сухих, академик РАМН, профессор, заведующий лабораторией клинической иммунологии НЦ АГиП, Москва
Н.А. Малышев, д.м.н., профессор, главный инфекционист Москвы, главный врач инфекционной больницы № 1
К.З. Смагулов, к.м.н., доцент, заведующий Организационно-методическим Отделом инфекционной службы Департамента Здравоохранения г.Москвы
В.В. Тец, акад. РАЕН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии и иммунологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова
А.П. Ремезов, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Медицинской Академии последипломного образования, Санкт-Петербург
Г.Ю. Кнорринг, к.м.н., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии Медицинской Академии последипломного образования, Санкт-Петербург
Повышение эффективности терапии инфекционных болезней является непреходяще актуальной задачей. С особой остротой эта проблема встает в настоящее время, характеризующееся неуклонным ростом числа больных с иммунодефицитными состояниями, широким распространением резистентных к этиотропным препаратам штаммов возбудителей, высокой частотой тяжёлых, комбинированных, распространённых, атипичных и осложнённых форм заболеваний, микст-инфекций, появлением и быстрым распространением так называемых “новых” и вновь возникающих инфекций.
Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривает комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматического лечения.
Введение
Эти соображения вызывают необходимость поиска, изучения и внедрения в повседневную практику вспомогательных средств обеспечения и усиления основного лечения, так называемой сервис- и бустер-терапии (от англ. service - обслуживание и booster - усилитель).
В последние годы в этом качестве с большим успехом стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ). Разнообразие полезных действий полиэнзимных препаратов, например, Вобэнзима, Флогэнзима и Вобэ-Мугоса: противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, фибринолитическое, антиагрегантное, иммуномодулирующее – позволяет использовать их в комплексном лечении широкого круга заболеваний.
Более 40 лет назад М.Вольфом и К.Рансбергером был разработан первый препарат системной энзимотерапии – Вобэнзим, который содержит протеолитические ферменты растительного и животного происхождения.
Вобэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П № 011530/01 от 15.04.2005) выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Флогэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П №012753/01 от 12.04.2004) выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Многочисленные фундаментальные и клинические исследования показали фармакологическую эффективность системного воздействия протеолитических энзимов при отсутствии серьезных побочных эффектов. В литературе подробно освещены особенности резорбции перорально назначаемых энзимов, изучено проникновение интактных энзимов в кровь и сохранение их специфической и неспецифической активности, взаимодействие с ингибиторами плазмы крови, фибринолитическое и иммунотропное воздействие экзогенных протеиназ. Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежат в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и могут служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии инфекционных болезней.
Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю.):
бустер-эффекты
1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов:
* улучшение всасывания
* улучшение микроциркуляции крови, в том числе – в очаге воспаления
* конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови – альфа-2-макроглобулином и прочими транспортными белками крови
* усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления
* эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя
* увеличение проницаемости мембран;
2. Улучшение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя (особенно важно для некоторых противовирусных средств);
3. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно – в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков;
сервис-эффекты:
1. Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов:
* уменьшение токсичности
* гепатопротекция
* уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) МДК: уменьшение частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи, и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии.
В первую очередь, ферментные препараты существенно повышают концентрацию антибактериальных препаратов в тканях и крови .
Помимо повышения концентрации антибиотиков в плазме крови и тканях показано увеличение продолжительности экспозиции антибиотиков, в том числе, при экспериментальных воспалительных процессах (Гостищев Н.К., Стручков В.И., 1970). Согласно результатам работы J.P.Guggenbichler (1988), Вобэнзим способен увеличивать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы.
В исследованиях последних лет показано прямое потенцирующее действие отдельных ферментов и их комбинаций на эффекты антибиотиков в экспериментах in vitro на микроорганизмах различных не родственных групп – представителей основных групп микроорганизмов. Использовались тест-штаммы грамположительных, грамотрицательных бактерий из различных коллекций: Staphylococcus aureus АТСС 29213, Escherichia coli АТСС 25922, выделенные от больных с флегмонами и абсцессами в области головы и шеи, а также шигеллезами в клиниках Санкт-Петербурга в 2003-2004г. – Staphylococcus aureus VT-38, Staphylococcus epidermidis VT27 и VT-43, Shigella flexneri 2a –VT12406, а также Mycobacterium smegmatis АТСС 607, Aspergillus niger VT-12999, Candida albicans АТСС 885-653.
Использованы ферменты: папаин, трипсин и ферментный комплекс вобэнзим; антибиотики: ампициллин, гентамицин, линкомицин, цефотаксим, ципрофлоксацин, рифампицин, канамицин, хлорамфеникол, нистатин, флюконазол.
Биопленки получали, внося 0,4 мл ночной бульонной культуры (5x108 КОЕ) в стеклянную посуду с покровным стеклом, инкубировали 3 часа при 37°С и после этого добавляли свежую среду. Ферменты в концентрации 0,5–100мкг/мл вносили в различные сроки формирования биопленки: вместе с микробами, через 3 часа после добавления свежей среды, после 24 часов роста. Формирование биопленки оценивали микроскопически через 4, 6, 24, 48 и 72 часов роста. Состояние биопленок оценивали после промывания фосфатным буфером, окраски генцианвиолетом и учета результатов на ридере (Stat-Fax-2100).
Показано, что внесение отдельных ферментов (папаин, трипсин) или их смеси (вобэнзим) приводит к изменению формирования биопленок использованных штаммов (E. сoli АТСС 25922) .
Изучение числа жизнеспособных бактерий растущих диффузно (планктонный рост) показало, что в присутствии только антибиотика оно уменьшается примерно в 100 раз, а при действии совместно с ферментами в 1000 раз. Таким образом, ферменты способствуют снижению выживаемости бактерий в присутствии антибиотика. Эффект снижения числа жизнеспособных бактерий сохраняется при увеличении продолжительности инкубации бульонной культуры с антибиотиками и ферментами до 48 часов и более.
Для стандартных штаммов и бактерий, изолированных от больных, были получены результаты: в присутствии папаина число КОЕ в биопленках при действии различных антибиотиков снижалось в среднем в 2–4 раза, а вобэнзима в 2–10 раз.
Полученные результаты свидетельствуют, что ферменты в небольших (физиологических) концентрациях могут не только частично угнетать образование микробных биопленок, но и усиливать действие на них различных, неродственных антибиотиков. Такое действие имеет важное практическое значение, поскольку в организме человека к моменту появления симптомов заболеваний бактерии всегда уже проходят стадию колонизации и находятся в составе различных моно и смешанных микробных сообществ, отграниченных от внешней среды. Испытанные ферменты примерно в одинаковой мере увеличивали эффективность действия различных неродственных антибиотиков, что свидетельствует о неспецифичном, общем увеличении поступления препаратов в биопленки. Таким образом, применение ферментов, не влияющих на жизнеспособность или чувствительность отдельных микроорганизмов к антибиотикам, можно считать полезным для эффективной борьбы с патологическими состояниями, обусловленными действием бактерий.
Ещё одним важным обоснованием применения СЭТ в терапии инфекционных болезней является прямое участие полиферментных препаратов в разносторонней функции желудочно-кишечного тракта.
• Протеазы – глубокий протеолиз (белки, пептиды, гликопротеины и пр.).
• Амилаза – гликолиз (описано бактериостатическое действие амилазы).
• Растительные протеазы (папаин, бромелаин) имеют широчайшую субстратную специфичность, способны растворять даже наружную оболочку некоторых гельминтов.
Во-первых, важно, что папаин и бромелаин сохраняют активность в толстой кишке, в широком диапазоне рН среды. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-аумиксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
Во-вторых, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяет противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением иммунитета.
В-третьих, в условиях углубляющегося на фоне применения антибиотиков микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создаёт риск возникновения и развития пищевой аллергии. Прямое системное и местное влияние полиферментных препаратов на метаболизм токсинов и сенситинов существенно улучшает это ситуацию.
Кроме того, прямое участие полиферментных препаратов в улучшении процессов дигестии и абсорбции, нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника является неоценимым вкладом в преодоление проявлений побочных эффектов антибактериальной терапии.
Существуют и другие уже хорошо изученные или обоснованно предполагаемые разносторонние, но взаимосЧрезвычайно важным компонентом СЭТ в комплексной терапии инфекционных болезней является воздействие полиферментных препаратов как иммуноактивных средств на иммунитет. К настоящему времени накоплено достаточно много наблюдений в отношении влияния энзимов на иммунную систему, что позволяет комплементарно использовать их в схемах иммуноориентированной терапии.
Основные эффекты системной энзимотерапии в отношении иммунной системы
1. Стимуляция моноцитов-макрофагов, естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов и регуляция их уровня:
1) энзимы стимулируют различные иммунные клетки, продуцирующие цитокины, способствуют элиминации супрессорных факторов иммуноцитов;
2) энзимы повышают фагоцитарную активность клеток (увеличивают способность Fc-рецепторов нейтрофилов и макрофагов к взаимодействию с антигенами и клетками);
2. Регуляция уровня цитокинов:
1) энзимные препараты снижают высокие уровни полимеризированных цитокинов и комплексов цитокин-рецептор;
2) под действием энзимов ускоряется переход нативного ?2-макроглобулина в “быструю” форму;
3) энзимы устраняют причины подавления продукции ?2-макроглобулина макрофагами, что обеспечивает возможность регуляции цитокинового метаболизма.
3. Снижение продукции патогенных иммунных комплексов:
1) энзимы повышают клиренс патогенных иммунных комплексов; фрагментация иммунных комплексов и других “блокирующих факторов” происходит за счёт:
– усиления фагоцитоза,
– стимуляции клеток системы мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов;
– возможно, прямого дезаггрегирующего действия в зонах связей антиген-комплемент-антитело;
2) энзимы снижают активность системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов;
3) энзимы подавляют образование иммунных депозитов в тканях, способствуют мобилизации тканевых депозитов ЦИК.
Наконец, ещё одно из наиболее рано описанных свойств системных полиэнзимных препаратов – перекисное окисление липидов и протеинов – лежит в основе многочисленных метаболических эффектов, которые уже начали использовать в лечении вирусных гепатитов, гиперлипидемии, а также при детоксикации.
Приведённые только некоторые из множества позитивных клинически значимых эффектов полиферментных препаратов уже давно и всё шире находят применение в клинической практике.
Многие работы последних лет также показали потенцирование Вобэнзимом и Флогэнзимом эффективности терапии инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекций и связанных с ними состояний: урогенитальный хламидиоз; реактивные артриты; воспаления добавочных половых желез у мужчин, связанных с урогенитальными инфекциями; постхламидийный простатит; пиелонефриты; хронические сальпингоофориты; актиномикоз гениталий; трихомониаз; распространенные формы мочеполового хламидиоза у лиц молодого возраста; Лайм-боррелиоз; менингококковая инфекция у детей; нейро-боррелиоз; иерсиниоз и псевдотуберкулез; ляблиоз.
Большинство авторов перечисленных работ отмечает и выраженный иммуномодулирующий эффект препаратов системной энзимотерапии, как необходимый для полноценной санации организма от возбудителей. Положительный эффект продемонстрирован рядом исследователей, применявших СЭТ при лечении хирургической инфекции, при неспецифических септических процессах, при гнойных инфекциях мягких тканей, рожистом воспалении, гнойных осложнениях при синдроме диабетической стопы, при нелактационных маститах.
Заключение
Таким образом, при назначении препаратов СЭТ в комплексном лечении инфекционных больных убедительно показаны:
1) эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в т.ч., полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др., а также противовирусных препаратов. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии, на концентрации, и в конечном итоге – на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов, следует признать неспецифическим, опосредованным влиянием на процессы всасывания и, возможно, транспорта антибиотиков и вирусостатиков, улучшением состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления;
2) иммуномодулирующее действие препаратов системной энзимотерапии, в первую очередь, за счёт увеличения количества и активации Т-лимфоцитов и NK-клеток, стимуляции процессов микробицидности, восстановления интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов.
3) уменьшение степени выраженности побочных эффектов антибактериальной терапии при комбинировании их с препаратами системной энзимотерапии, в том числе, и дисбиотических изменений.
Приведенные данные позволяют считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплексы лечения инфекционных больных, при этом уточнение тонких механизмов потенцирования эффективности основной терапии, безусловно, требует дальнейших исследований.
Рекомендации
Препараты системной энзимотерапии применяются при лечении инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекциях следующим образом:
Вобэнзим принимают по 5 драже 3 раза в день (в тяжелых случаях 7 драже 3 раза в сутки). Обязательно соблюдение условий приема: таблетки принимают за 30–40 минут до еды или через 1,5–2 часа после приема пищи, и запивают 150–200 мл воды. Таблетки нельзя измельчать и раскусывать, т.к. они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
Флогэнзим применяют по 2 драже 3 раза в день (в тяжелых случаях 3 драже 3 раза в сутки). Обязательно соблюдение условий приема: таблетки принимают за 30–40 минут до еды или через 1,5–2 часа после приема пищи, и запивают 150–200 мл воды. Таблетки нельзя измельчать и раскусывать, т.к. они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
Длительность приема препаратов СЭТ: в течение всего курса приема антибиотиков, далее в течение еще 2 недель для коррекции нарушений иммунитета, дисбиотических изменений. При необходимости сроки приема энзимных препаратов могут быть увеличены до 2–3 месяцев.
(методическое письмо Департамента здравоохранения г. Москвы)
Г.Т. Сухих, академик РАМН, профессор, заведующий лабораторией клинической иммунологии НЦ АГиП, Москва
Н.А. Малышев, д.м.н., профессор, главный инфекционист Москвы, главный врач инфекционной больницы № 1
К.З. Смагулов, к.м.н., доцент, заведующий Организационно-методическим Отделом инфекционной службы Департамента Здравоохранения г.Москвы
В.В. Тец, акад. РАЕН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии и иммунологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова
А.П. Ремезов, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Медицинской Академии последипломного образования, Санкт-Петербург
Г.Ю. Кнорринг, к.м.н., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии Медицинской Академии последипломного образования, Санкт-Петербург
Повышение эффективности терапии инфекционных болезней является непреходяще актуальной задачей. С особой остротой эта проблема встает в настоящее время, характеризующееся неуклонным ростом числа больных с иммунодефицитными состояниями, широким распространением резистентных к этиотропным препаратам штаммов возбудителей, высокой частотой тяжёлых, комбинированных, распространённых, атипичных и осложнённых форм заболеваний, микст-инфекций, появлением и быстрым распространением так называемых “новых” и вновь возникающих инфекций.
Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривает комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматического лечения.
Введение
Эти соображения вызывают необходимость поиска, изучения и внедрения в повседневную практику вспомогательных средств обеспечения и усиления основного лечения, так называемой сервис- и бустер-терапии (от англ. service - обслуживание и booster - усилитель).
В последние годы в этом качестве с большим успехом стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ). Разнообразие полезных действий полиэнзимных препаратов, например, Вобэнзима, Флогэнзима и Вобэ-Мугоса: противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, фибринолитическое, антиагрегантное, иммуномодулирующее – позволяет использовать их в комплексном лечении широкого круга заболеваний.
Более 40 лет назад М.Вольфом и К.Рансбергером был разработан первый препарат системной энзимотерапии – Вобэнзим, который содержит протеолитические ферменты растительного и животного происхождения.
Вобэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П № 011530/01 от 15.04.2005) выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Флогэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П №012753/01 от 12.04.2004) выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Многочисленные фундаментальные и клинические исследования показали фармакологическую эффективность системного воздействия протеолитических энзимов при отсутствии серьезных побочных эффектов. В литературе подробно освещены особенности резорбции перорально назначаемых энзимов, изучено проникновение интактных энзимов в кровь и сохранение их специфической и неспецифической активности, взаимодействие с ингибиторами плазмы крови, фибринолитическое и иммунотропное воздействие экзогенных протеиназ. Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежат в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и могут служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии инфекционных болезней.
Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю.):
бустер-эффекты
1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов:
* улучшение всасывания
* улучшение микроциркуляции крови, в том числе – в очаге воспаления
* конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови – альфа-2-макроглобулином и прочими транспортными белками крови
* усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления
* эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя
* увеличение проницаемости мембран;
2. Улучшение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя (особенно важно для некоторых противовирусных средств);
3. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно – в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков;
сервис-эффекты:
1. Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов:
* уменьшение токсичности
* гепатопротекция
* уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) МДК: уменьшение частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи, и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии.
В первую очередь, ферментные препараты существенно повышают концентрацию антибактериальных препаратов в тканях и крови .
Помимо повышения концентрации антибиотиков в плазме крови и тканях показано увеличение продолжительности экспозиции антибиотиков, в том числе, при экспериментальных воспалительных процессах (Гостищев Н.К., Стручков В.И., 1970). Согласно результатам работы J.P.Guggenbichler (1988), Вобэнзим способен увеличивать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы.
В исследованиях последних лет показано прямое потенцирующее действие отдельных ферментов и их комбинаций на эффекты антибиотиков в экспериментах in vitro на микроорганизмах различных не родственных групп – представителей основных групп микроорганизмов. Использовались тест-штаммы грамположительных, грамотрицательных бактерий из различных коллекций: Staphylococcus aureus АТСС 29213, Escherichia coli АТСС 25922, выделенные от больных с флегмонами и абсцессами в области головы и шеи, а также шигеллезами в клиниках Санкт-Петербурга в 2003-2004г. – Staphylococcus aureus VT-38, Staphylococcus epidermidis VT27 и VT-43, Shigella flexneri 2a –VT12406, а также Mycobacterium smegmatis АТСС 607, Aspergillus niger VT-12999, Candida albicans АТСС 885-653.
Использованы ферменты: папаин, трипсин и ферментный комплекс вобэнзим; антибиотики: ампициллин, гентамицин, линкомицин, цефотаксим, ципрофлоксацин, рифампицин, канамицин, хлорамфеникол, нистатин, флюконазол.
Биопленки получали, внося 0,4 мл ночной бульонной культуры (5x108 КОЕ) в стеклянную посуду с покровным стеклом, инкубировали 3 часа при 37°С и после этого добавляли свежую среду. Ферменты в концентрации 0,5–100мкг/мл вносили в различные сроки формирования биопленки: вместе с микробами, через 3 часа после добавления свежей среды, после 24 часов роста. Формирование биопленки оценивали микроскопически через 4, 6, 24, 48 и 72 часов роста. Состояние биопленок оценивали после промывания фосфатным буфером, окраски генцианвиолетом и учета результатов на ридере (Stat-Fax-2100).
Показано, что внесение отдельных ферментов (папаин, трипсин) или их смеси (вобэнзим) приводит к изменению формирования биопленок использованных штаммов (E. сoli АТСС 25922) .
Изучение числа жизнеспособных бактерий растущих диффузно (планктонный рост) показало, что в присутствии только антибиотика оно уменьшается примерно в 100 раз, а при действии совместно с ферментами в 1000 раз. Таким образом, ферменты способствуют снижению выживаемости бактерий в присутствии антибиотика. Эффект снижения числа жизнеспособных бактерий сохраняется при увеличении продолжительности инкубации бульонной культуры с антибиотиками и ферментами до 48 часов и более.
Для стандартных штаммов и бактерий, изолированных от больных, были получены результаты: в присутствии папаина число КОЕ в биопленках при действии различных антибиотиков снижалось в среднем в 2–4 раза, а вобэнзима в 2–10 раз.
Полученные результаты свидетельствуют, что ферменты в небольших (физиологических) концентрациях могут не только частично угнетать образование микробных биопленок, но и усиливать действие на них различных, неродственных антибиотиков. Такое действие имеет важное практическое значение, поскольку в организме человека к моменту появления симптомов заболеваний бактерии всегда уже проходят стадию колонизации и находятся в составе различных моно и смешанных микробных сообществ, отграниченных от внешней среды. Испытанные ферменты примерно в одинаковой мере увеличивали эффективность действия различных неродственных антибиотиков, что свидетельствует о неспецифичном, общем увеличении поступления препаратов в биопленки. Таким образом, применение ферментов, не влияющих на жизнеспособность или чувствительность отдельных микроорганизмов к антибиотикам, можно считать полезным для эффективной борьбы с патологическими состояниями, обусловленными действием бактерий.
Ещё одним важным обоснованием применения СЭТ в терапии инфекционных болезней является прямое участие полиферментных препаратов в разносторонней функции желудочно-кишечного тракта.
• Протеазы – глубокий протеолиз (белки, пептиды, гликопротеины и пр.).
• Амилаза – гликолиз (описано бактериостатическое действие амилазы).
• Растительные протеазы (папаин, бромелаин) имеют широчайшую субстратную специфичность, способны растворять даже наружную оболочку некоторых гельминтов.
Во-первых, важно, что папаин и бромелаин сохраняют активность в толстой кишке, в широком диапазоне рН среды. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-аумиксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
Во-вторых, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяет противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением иммунитета.
В-третьих, в условиях углубляющегося на фоне применения антибиотиков микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создаёт риск возникновения и развития пищевой аллергии. Прямое системное и местное влияние полиферментных препаратов на метаболизм токсинов и сенситинов существенно улучшает это ситуацию.
Кроме того, прямое участие полиферментных препаратов в улучшении процессов дигестии и абсорбции, нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника является неоценимым вкладом в преодоление проявлений побочных эффектов антибактериальной терапии.
Существуют и другие уже хорошо изученные или обоснованно предполагаемые разносторонние, но взаимосЧрезвычайно важным компонентом СЭТ в комплексной терапии инфекционных болезней является воздействие полиферментных препаратов как иммуноактивных средств на иммунитет. К настоящему времени накоплено достаточно много наблюдений в отношении влияния энзимов на иммунную систему, что позволяет комплементарно использовать их в схемах иммуноориентированной терапии.
Основные эффекты системной энзимотерапии в отношении иммунной системы
1. Стимуляция моноцитов-макрофагов, естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов и регуляция их уровня:
1) энзимы стимулируют различные иммунные клетки, продуцирующие цитокины, способствуют элиминации супрессорных факторов иммуноцитов;
2) энзимы повышают фагоцитарную активность клеток (увеличивают способность Fc-рецепторов нейтрофилов и макрофагов к взаимодействию с антигенами и клетками);
2. Регуляция уровня цитокинов:
1) энзимные препараты снижают высокие уровни полимеризированных цитокинов и комплексов цитокин-рецептор;
2) под действием энзимов ускоряется переход нативного ?2-макроглобулина в “быструю” форму;
3) энзимы устраняют причины подавления продукции ?2-макроглобулина макрофагами, что обеспечивает возможность регуляции цитокинового метаболизма.
3. Снижение продукции патогенных иммунных комплексов:
1) энзимы повышают клиренс патогенных иммунных комплексов; фрагментация иммунных комплексов и других “блокирующих факторов” происходит за счёт:
– усиления фагоцитоза,
– стимуляции клеток системы мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов;
– возможно, прямого дезаггрегирующего действия в зонах связей антиген-комплемент-антитело;
2) энзимы снижают активность системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов;
3) энзимы подавляют образование иммунных депозитов в тканях, способствуют мобилизации тканевых депозитов ЦИК.
Наконец, ещё одно из наиболее рано описанных свойств системных полиэнзимных препаратов – перекисное окисление липидов и протеинов – лежит в основе многочисленных метаболических эффектов, которые уже начали использовать в лечении вирусных гепатитов, гиперлипидемии, а также при детоксикации.
Приведённые только некоторые из множества позитивных клинически значимых эффектов полиферментных препаратов уже давно и всё шире находят применение в клинической практике.
Многие работы последних лет также показали потенцирование Вобэнзимом и Флогэнзимом эффективности терапии инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекций и связанных с ними состояний: урогенитальный хламидиоз; реактивные артриты; воспаления добавочных половых желез у мужчин, связанных с урогенитальными инфекциями; постхламидийный простатит; пиелонефриты; хронические сальпингоофориты; актиномикоз гениталий; трихомониаз; распространенные формы мочеполового хламидиоза у лиц молодого возраста; Лайм-боррелиоз; менингококковая инфекция у детей; нейро-боррелиоз; иерсиниоз и псевдотуберкулез; ляблиоз.
Большинство авторов перечисленных работ отмечает и выраженный иммуномодулирующий эффект препаратов системной энзимотерапии, как необходимый для полноценной санации организма от возбудителей. Положительный эффект продемонстрирован рядом исследователей, применявших СЭТ при лечении хирургической инфекции, при неспецифических септических процессах, при гнойных инфекциях мягких тканей, рожистом воспалении, гнойных осложнениях при синдроме диабетической стопы, при нелактационных маститах.
Заключение
Таким образом, при назначении препаратов СЭТ в комплексном лечении инфекционных больных убедительно показаны:
1) эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в т.ч., полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др., а также противовирусных препаратов. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии, на концентрации, и в конечном итоге – на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов, следует признать неспецифическим, опосредованным влиянием на процессы всасывания и, возможно, транспорта антибиотиков и вирусостатиков, улучшением состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления;
2) иммуномодулирующее действие препаратов системной энзимотерапии, в первую очередь, за счёт увеличения количества и активации Т-лимфоцитов и NK-клеток, стимуляции процессов микробицидности, восстановления интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов.
3) уменьшение степени выраженности побочных эффектов антибактериальной терапии при комбинировании их с препаратами системной энзимотерапии, в том числе, и дисбиотических изменений.
Приведенные данные позволяют считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплексы лечения инфекционных больных, при этом уточнение тонких механизмов потенцирования эффективности основной терапии, безусловно, требует дальнейших исследований.
Рекомендации
Препараты системной энзимотерапии применяются при лечении инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекциях следующим образом:
Вобэнзим принимают по 5 драже 3 раза в день (в тяжелых случаях 7 драже 3 раза в сутки). Обязательно соблюдение условий приема: таблетки принимают за 30–40 минут до еды или через 1,5–2 часа после приема пищи, и запивают 150–200 мл воды. Таблетки нельзя измельчать и раскусывать, т.к. они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
Флогэнзим применяют по 2 драже 3 раза в день (в тяжелых случаях 3 драже 3 раза в сутки). Обязательно соблюдение условий приема: таблетки принимают за 30–40 минут до еды или через 1,5–2 часа после приема пищи, и запивают 150–200 мл воды. Таблетки нельзя измельчать и раскусывать, т.к. они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
Длительность приема препаратов СЭТ: в течение всего курса приема антибиотиков, далее в течение еще 2 недель для коррекции нарушений иммунитета, дисбиотических изменений. При необходимости сроки приема энзимных препаратов могут быть увеличены до 2–3 месяцев.
