Биология болезни Лайма

Болезнь Лайма или клещевой боррелиоз – биология болезни

Болезнь Лайма (болезнь Лима, клещевой боррелиоз, Лаймборрелиоз) – инфекционное трансмиссивное природноочаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами, имеющее наклонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.

Возбудители болезни 

Свое название род Borrelia получил от имени французского микробиолога А. Борреля (A. Borrel). Род  Borrelia входит в семейство Spirochaetaceae (порядок Spirochaetaceae), которое, кроме боррелий, включает еще два рода: Treponema и Leptospira. Род Borrelia представляет собой гетерогенную популяцию различных видов микроорганизмов и подразделяется на две большие подгруппы: 1) возбудители возвратной клещевой лихорадки: B. recurrentis, B. duttoni, B. parkeri, B. turicatae, B. hermsii, B. miyamotoi sp. nov и т. д.; 2) возбудители Лайм-боррелиозов: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. usitaniаe, B. valaisiana, B. andersonii, B. bissettii, B. japonica, B. tanukii, B. turdi, B. inica. Данные 11 видов боррелий вследствие высокого фенотипического и генетического сходства были объединены в единый комплекс B. burgdorferi sensu lato. Гомология геномной ДНК у боррелий – возбудителей возвратной клещевой лихорадки и Лайм-боррелиозов – составляет от 30 до 44%, а среди различных видов боррелий, входящих в комплекс B. Burgdorferi sensu lato, – от 48 до 70%. Патогенными для человека в настоящее время считают только три вида боррелий:  B. burgdorferi sensu stricto,  B. garinii,  B. afzelii. Роль остальных видов B. burgdorferi sensu lato, выделяемых из клещей, в патологии человека неизвестна. Возможно, патогенный потенциал боррелий, входящих в комплекс  B. burgdorferi sensu lato, более широк, чем предполагается. Так, например, у пациентов с мигрирующей эритемой из стран Западной Европы были выделены несколько B. bissettii-подобных штаммов и атипичный штамм А14S. Генетический вариант DN127 (B.  bissettii) был выделен в Словении из доброкачественной лимфоцитомы больного Лайм-боррелиозом. Штамм B. lusitaniae, выделенный в Португалии и использованный для изучения экспериментальной боррелиозной инфекции у мышей, вызывал такие же гистопатологические изменения во внутренних органах, как и B. burgdorferi sensu stricto штамма N40. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) было показано, что широко распространенный на территории Евразии вид B. valaisiana присутствовал в клиническом материале от больных Лайм-боррелиозами. Эти данные свидетельствуют о потенциальной возможности инфицирования человека данными видами боррелий.

Патогенез

Лайм-боррелиоз – объединяет группу заболеваний, имеющих схожие механизмы развития патологических изменений, которые мало зависят от определенного геновида боррелии, вызвавшего болезнь.

Эти изменения характеризуются постепенным развитием и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем (кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и др.).

После присасывания клеща и попадания боррелий в кожу человека, они взаимодействуют с многочисленными факторами специфической и неспецифической резистентности макроорганизма, которые и обусловливают патологический процесс, как в месте персистенции возбудителя, так и общий ответ организма на инфекцию.

Реакция защиты начинается с фагоцитоза микроорганизмов, при этом, иногда наблюдается незавершенный фагоцитоз, в связи с чем создаются условия для последующей персистенции возбудителей. Взаимодействие микроорганизма с макроорганизмом на уровне фагоцитоза обусловливает первичную воспалительную реакцию. Активные бактериофаги секретируют вещества, которые активизируют монокины: a-фактор некроза опухоли, интерлейкин-1b, интерлейкин-6, а также хемокины: интерлейкин-8, моноцитарный хемоаттрактант-1. Монокины оказывают воздействие на сосудистую стенку посредством активации Е-селектина, сосудистого и внутриклеточного адгезионных факторов. Активация гранулоцитов этими факторами приводит вначале к их адгезии к сосудистой стенке, а затем и выходу через сосудистую стенку сквозь щели эндотелия, появляющиеся под воздействием монокинов. Некоторые цитокины являются стимуляторами других факторов воспаления. Так, например, интерлейкин-1 увеличивает секрецию простагландинов и коллагеназы, усиливая тем самым процесс воспаления.

В то же время, хемокины, секретируемые бактериофагами стимулируют диапедез других гранулоцитов и моноцитов из просвета сосуда и определяют направление их хемотаксиса к месту локализации инфекции. Монокины вызывают увеличение просвета сосудов, вследствие чего кровоток замедляется, и различные гуморальные факторы неспецифической резистентности достигают участка инфекции наряду с фагоцитами и моноцитами. Сложная воспалительная реакция может иметь свое дальнейшее развитие с участием боррелий, которые реагируют с системой комплемента непосредственно или же посредством связанного на их поверхности плазмина. Вследствие чего появляется мощный фактор воспаления – С5а, с хемотаксическим и вазодилятационным действием.

Кроме опосредованного повреждающего действия, существуют веские основания предполагать наличие у боррелий своеобразных токсинов, причем как с эндо- так и экзопродукцией.

Локализация возбудителя в месте инфицирования на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других ха­рактерных для боррелиоза проявлений.

Способность боррелий к самостоятельным поступательным движениям в тканях находит свое отражение в особенностях местного воспаления. В центре эритемы (в месте первоначального накопления возбудителя) боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, они теряют свою подвижность и их количество уменьшается, результатом чего является снижение явлений местного воспаления с формированием в центре эритемы “просветления”. Появление новых колец гиперемии связано с новыми генерациями боррелий за счет уменьшения факторов воспаления. Все это приводит обычно к развитию характерной мигрирующей эритемы, которая может и не иметь кольцевидную форму. При инфекционно-обусловленных воспалительных изменениях кожи другой этиологии подобных изменений практически не наблюдается, что позволяет считать мигрирующую эритему достоверным клиническим маркером боррелиоза. В процессе защитной воспалительной реакции со стороны организма большинство боррелий элиминируется. В ряде случаев на этой стадии заболевание заканчивается. Однако в ряде случаев клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности не способны полностью справиться с возбудителем. Кроме того, считается, что некоторые штаммы боррелий обладают повышенной устойчивостью к неспецифическим факторам резистентности организма. Запаздывание гуморального ответа (клеточный иммунитет на этой стадии минимален) часто приводит к прогрессированию заболевания.

По мере накопления возбудителей в коже, они гематогенно, лимфогенно и благодаря своей подвижности распространяются из первичного очага по организму и по­падают во внутренние органы и другие участки кожи. Сосудистые реакции в области воспаления во многом способствуют проникновению боррелий в кровеносное русло. Не исключается   способность боррелий к прямой пенетрации непосредственно через эндотелиальные клетки в просвет сосуда.

Существует достаточно четкая зависимость (хотя и далеко не абсолютная) поражения того или иного органа или системы органов в зависимости от геновида боррелий. Для B.afzelii более характерны поражения кожи, для B.garinii – изменения со стороны нервной системы.

Генерализация инфекции клинически сопровождается симптомами общей инфекционной интоксикации и поражения различных органов (лимфатических узлов, печени, селезенки, сердца, мышц, суставов, почек, периферических нервов, головного мозга с вовлечением в вос­палительный процесс мозговых оболочек и др.).

Реакции взаимодействия боррелий с факторами гуморального (антитела и система комплемента) и клеточного (активированные Т-лимфоциты) звеньями иммунной системы определяют дальнейший механизм не только местного, но и общего воспаления.

Увеличение количества специфических иммуноглобулинов IgM наблюдается в период от 3 до 6 недели болезни и связан с активацией В-лимфоцитов. Концентра­ция IgG в сыворотке крови повышается постепенно в течение месяцев, с увеличением чис­ла боррелий и соответственно их антигенов. Лимфоциты и вырабатываемые ими специфические иммуноглобулины реагируют в начале заболевания избирательно на отдельные антигены боррелий, как поверхностные, так и цитоплазматические. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр антител к антигенам микробной клетки. Конечным этапом функционирования клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и системы комплемента является образование комплексов антиген-антитело с последующей их элиминацией или лизисом.

На поздних стадиях, наряду с пролиферацией лимфоцитов происходит повышение функциональной активности отдельных клонов клеток (Т-хелперов, сенсибилизированных к множественным белкам боррелий, Т-супрессоров), увеличение индекса стимуляции лим­фоцитов крови. Отмечается нарастание числа и функциональной активности В-лимфоцитов с выработкой иммуноглобулинов классов IgM и IgG ко многим белкам боррелий. Эти факты свидетельст­вуют о возможном перекрестном реагировании раздраженной иммунной системы с антиге­нами микробной клетки и макроорганизма, с последующим формированием аутоиммунных механизмов патологических изменений в органах. Ведущая роль при этом отводится длительной персистенции возбудителя в тканях и его внутриклеточном расположением.

Причина неоднородных органных поражений, при остром или хроническом течении ЛБ, во многом может быть обусловлена непостоянством факторов обеспечивающих воспаление. Боррелии, испытывая на себе прессинг со стороны различных факторов резистентности организма, образуют мембранные выпячивания, которые содержат липопротеины (OspA, OspB, OspC). Эти липопротеины – мощные индукторы воспалительных реакций, что особенно характерно для OspA. Длительно сохраняясь на поверхности боррелий, они могут активировать как клетки неспецифической резистентности (макробактериофаги), так и поликлональные клетки иммунной системы (В- и Т-лимфоциты). Активация поликлональных В-лимфоцитов приводит к синтезу антител, которые вызывают воспалительные реакции в соответствующем органе. При этом, продуцируемые антитела обладают перекрестной иммунологической активностью как в отношении антигенов боррелий, так и тканевых белков (например: аксональные белки нервной ткани, белки синовиальной оболочки и др.). По мере прогрессирования заболевания аутоиммунные механизмы становятся все более значимы в патогенезе.

Поражения внутренних органов и систем при хроническом течении заболевания сопровождаются ярко выраженными клиническими проявлениями. Нередко болезнь приобретает рецидивирующий характер, когда обострения чередуются с бессимптомными периодами различной длительности. В других случаях заболевание протекает с постепенным прогрессированием. Известны случаи, когда у больных первые клинические проявления поражений органов и систем возникают спустя месяцы и даже годы после первичного инфицирования, что свидетельствует о возможности латентного (бессимптомного) течения боррелиозной инфекции.

КЛИНИКА. Стадии и клинические проявления заболевания

Инкубационный период – от 2 до 30 дней, в среднем две – недели. При боррелиозе можно выделить различные клинические стадии, которые могут перекрывать друг друга. Совсем не обязательно, чтобы заболевание проходило через каждую стадию. Неврологические проявления боррелиоза Лайма обозначаются как нейроборрелиоз Лайма. Стадии 1 и 2 можно рассматривать как раннюю фазу инфекционного процесса, в то время как стадия 3 представляет собой его позднюю фазу.

Клинические стадии боррелиоза Лайма

Стадия 1:

• Мигрирующая эритема (Erythema migrans), появляется не в каждом случае.

Стадия 2:

• Ранние неврологические проявления (острый нейроборрелиоз Лайма): синдром Бэннуорта, менингит, редко – миелит
• Проявления со стороны сердца: Миокардит с АВ блокадой различной степени; перикардит, панкардит
• Лимфоцитома, множественные эритематозные поражения
• Конъюнктивит, ирит, хориоидит, панофтальмит, отек сосков зрительного нерва
• Артралгии, миалгии, редко – миозит, панникулит
• Увеличение печени, гепатит легкой формы, генерализованная лимфаденопатия, гематурия, протеинурия, водянка яичек.

Стадия 3:

• Артрит
• Хронический атрофический акродерматит
• Поздние неврологические проявления (хронический нейроборрелиоз Лайма; энцефалит и энцефаломиелит, церебральный васкулит, полинейропатия Кератит (редко)

Стадия 1. Описание.

Основным симптомом первой стадии заболевания является ползучая эритема, которая в Европе известна с 1900 г. Она представляет собой гомогенное или кольцевидное эритематозное пятно, обычно распространяющееся к периферии и разрешающееся в центральной части (рис. 4-6). У большого числа больных наблюдаются общие гриппоподобные симптомы типа слабости, головной боли, артралгий, миалгии, повышения температуры и болей в области шеи. Реже выявляется региональная лимфаденопатия. На этой стадии возбудитель уже может попадать в кровоток. При этом отмечается синдромом интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, мигрирующие боли в костях и мышцах, артралгии, слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Лихорадка от субфебрильной до 40°С. Лихорадочный период продолжается 2-7 дней. Из общетоксических симптомов наиболее постоянны слабость и сонливость.Патогномоничным симптомом является эритема на месте укуса клеща. Она наблюдается у большинства больных (до 70%). В месте присасывания клеща отмечается небольшой зуд, иногда боль, покраснение кожи, инфильтрация ее. Красное пятно, или папула, постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма эритемы округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно гиперемирован, несколько возвышается над уровнем здоровой кожи. В динамике центральная часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца, поэтому нередко эритему при БЛ называют кольцевидной, хотя эритема может быть и сплошной. В месте укуса клеща, в центре эритемы, определяется корочка, затем рубец – первичный аффект. Около эритемы выявляется регионарный лимфаденит в зависимости от локализации эритемы (паховый, бедренный, подмышечный, шейный, околоушный и др.). Лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Лимфангоита не бывает.

У некоторых больных, кроме эритемы, на месте укуса клеща подобные очаги воспаления кожи появляются на других участках вследствие распространения борреллии из первичного очага лимфогенным или гематогенным путем. Вторичные (дочерние) эритемы отличаются от основной отсутствием первичного аффекта, они, как правило, меньших размеров.

Эритема привлекает внимание больного либо субъективными ощущениями (зуд, боль, жжение), либо в результате увеличения ее размеров по периферии (миграция), отсюда название мигрирующая эритема. Субъективные ощущения у некоторых больных полностью отсутствуют.

Эритема без лечения сохраняется 2-3 нед., затем исчезает; редко сохраняется на более длительный срок (месяцы). На месте бывшей эритемы кожа шелушится, остается пигментация, сохраняются зуд, покалывание, снижение болевой чувствительности. Первый период может протекать без поражения кожи, но с синдромом интоксикации, лихорадкой. В таких случаях с учетом эпидемиологических данных (укус клеща), частые посещения леса, сезон (апрель-октябрь месяцы) и серологического подтверждения диагностируется безэритемная форма БЛ. У некоторых больных клиническая картина первого периода ограничивается воспалением кожи на месте укуса без интоксикации и лихорадки. Обращение за помощью вызвано субъективными ощущениями в месте укуса (боль, покалывание, зуд), иногда и эти ощущения полностью отсутствуют, но больных настораживает увеличение эритемы.

Стадия 2. Описание.

связана с диссеминацией борреллий из первичного очага (кожи) в различные органы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов. Клинические признаки этого периода обычно развиваются на 4-6-й неделе болезни, когда синдром интоксикации, лихорадка и эритема угасают или исчезают вовсе, реже симптомы второго периода появляются в более ранние сроки на фоне выраженных признаков интоксикации, лихорадки и эритемы.

В Европе самым частым неврологическим проявлением второй стадии заболевания является лимфоцитарный менингорадикулит, известный под названием синдрома Бэннуорта, по имени мюнхенского невропатолога. Основным признаком синдрома Бэннуорта является триада, включающая корешковые боли, периферический парез, особенно лицевого и отводящего нерва, и лимфоцитарный плеоцитоз с содержанием клеток от 10 до 1200 на куб. мм (рис. 7-10). При наличии этой триады диагноз не вызывает сомнении. Затруднения с дифференциальной диагностикой могут возникнуть в том случае, если единственным клиническим симптомом являются корешковые боли, что наблюдается примерно в 30% случаев синдрома Бэннуорта. Чаще всего при этом ставят неправильный диагноз грыжи межпозвонкового диска. К признакам, которые выявляются на второй стадии заболевания реже, чем синдром Бэннуорта, относятся лимфоцитарный менингит (проявляющийся, преимущественно, головными болями, менингизмом и парезом черепных нервов), плексит, множественные мононевриты или энцефалит с локальными неврологическими признаками выпадения, психопатологические отклонения и изменения на ЭКГ.

Клинический спектр неврологической симптоматики в Европе и Америке весьма различен. В то время как в Европе преобладает синдром Бэннуорта, в США доминирует клиническая картина менингита и, как правило, легкой формы энцефалита. Выраженность клинических признаков различается также и у взрослых и детей. У детей чаще наблюдаются менингеальные симптомы, в основном, в виде головных болей и пареза лицевого нерва (паралич Белла), в то время как у взрослых наиболее распространен синдром Бэннуорта.

При развитии менингита появляются головная боль различной интенсивности: от слабой до мучительной, тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц, редко другие оболочечные симптомы. Если даже определяются симптомы Кернига, Брудзинского, то они либо слабо выражены, либо сомнительны. Снижены либо отсутствуют брюшные рефлексы, спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее в пределах нормы. Плеоцитоз преимущественно лимфоцитарный, около 100 клеток в 1 мм, содержание белка обычно повышено до 0,66-0,99 г/л, содержание глюкозы нормальное или слегка понижено. У 30% больных наблюдаются умеренные признаки энцефалита в виде нарушения сна: днем – сонливость, ночью – бессонница; рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность. Эти признаки появляются независимо от тяжести первого периода и сохраняются длительное время после окончания лечения (1-2 мес.).

Невриты черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха и нижней челюсти, опущением угла рта на пораженной стороне. Кожная чувствительность обычно не нарушена. Парез лицевых мышц не достигает степени полного паралича, нестойкий, и после проведения этиотропной терапии обычно исчезает. Могут поражаться также глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные – с нарушением зрения, слуховые – с нарушением слуха, реже язычно-глоточный – с нарушением глотания, блуждающий нерв. Поражение периферических нервов наблюдается у трети больных. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, двигательные радинулоневриты конечно-стей в сочетании с нарушением чувствительности, поли-, мононевриты, плечевые плекситы и др. В зоне расстройств появляются сильные боли, онемение, неприятные ощущения. Выявляется слабость определенных групп мышц, отмечается снижение рефлексов. У больных с парезами мышц в динамике развивается мышечная атрофия. Парезы одноименных конечностей развиваются в разное время с промежутком в несколько недель. В таких случаях атрофия мышц на разных конечностях неодинакова. Грудные радикулиты проявляются выраженным болевым синдромом, чувством сжатия, сдавления. При определении чувствительности в зонах поражения выявляются как гипо-, так и гиперестезии.Доминирующей формой сердечной патологии является миокардит с атриовентрикулярной блокадой различной степени (рис. 11), которая может потребовать временной имплантации искусственного водителя ритма. Наблюдается также перикардит, в редких случаях – панкардит.

Поражения сердца появляются чаще на 5-й неделе от начала заболевания. Субъективно они проявляются неприятными ощущениями и болями в области сердца, сердцебиением. Определяются относительная тахикардия, реже брадикардия, увеличение размеров сердца, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ определяется атриовентрикулярная блокада (1-й или 2-й степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости, нарушение ритма сердечных сокращений. В некоторых случаях развиваются диффузные поражения сердца, включая миоперикардит, дилатационную миокардиопатию или панкардит. В более раннем периоде, на 1-2-й неделе болезни, у некоторых больных на ЭКГ выявляются изменения токсико-дистрофического характера, и при лечении они исчезают вместе с синдромом инфекционной интоксикации.

Воспаление суставов при болезни Лайма по течению напоминает реактивный артрит. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, плечевые, локтевые), реже мелкие (суставы кистей, стоп, височно-челюстные). Артриты обычно выявляются на 5-6-й неделе и позже, но могут развиться в более ранние сроки, когда имеется эритема и синдром инфекционной интоксикации. Первые признаки развивающегося артрита характеризуются болью в области сустава, из-за которой ограничивается подвижность. Иногда артралгии носят мигрирующий характер с распространением на несколько суставов, но артрит обычно развивается в одном или двух суставах. Пораженные суставы, как правило, внешне не изменены или незначительно увеличены за счет отечности окружающей ткани. Продолжительность артрита колеблется от 8 дней до 3 мес. Без этиотропного лечения, как правило, после ремиссии развиваются рецидивы артрита. Рецидивов может быть несколько, и тогда БЛ приобретает затяжное или хроническое течение. Тяжесть, длительность течения обострении артритов и интервалы между ними весьма вариабельны. На коже могут появляться множественные эритематозные поражения, которые вызваны, возможно, распространением возбудителя с током крови. Другим кожным проявлениям является боррелиозная лимфоцитома (синоним – доброкачественный лимфаденоз кожи, рис. 12). Она выглядит как синюшно-красный узловатый кожный инфильтрат с лимфоретикулярной пролиферацией, который расположен обычно на мочке уха или соске груди.

Реже поражаются следующие органы и системы: костно-мышечная система (летучие артралгии, артрит, миалгии, миозит, панникулит), лимфатическая система (генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия), глаза (конъюнктивит, ирит, хориоидит, панофтальмит, отек сосков зрительного нерва), печень (повышение активности печеночных ферментов, увеличение печени, легкая форма гепатита), дыхательная система (сухой кашель), почки (гематурия, протеинурия) и яички (водянка яичка).

Стадия 3 (поздние проявления). Описание.

Через месяцы и годы после заражения могут развиться поздние проявления заболевания, например, хронический атрофический акродерматит, артрит и поздние неврологические аномалии.

Хроническое течение БЛ может развиваться вслед за острым (подострым) течением, либо после длительного периода латентной формы возникает манифестная. При хронической форме наблюдается вариант непрерывного и рецидивирующего течения с периодами ремиссии разной продолжительности. Обычно на первый план выступает какой-то ведущий синдром с поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца.

При отсутствии в анамнезе острого манифестного течения болезни Лайма клиническая диагностика хронической формы бывает затруднительна, так как утрачивается связь болезни с укусом иксодовых клещей. Только в последние годы поздние симптомы БЛ привлекли внимание разных специалистов: невропатологов, ревматологов, кардиологов, дерматологов и др.

Хронический атрофический акродерматит протекает двухфазно, при этом на раннем этапе возникает воспаление, иногда с отеком, а на поздней – атрофические изменения кожи. Характерно появление синюшно-красных очагов на коже дорзальных поверхностей конечностей, реже на туловище или лице (рис. 13 и 14). В типичном случае артритпоражает один или несколько крупных суставов, чаще всего коленных (рис. 15). Реже в процесс могут вовлекаться голеностопные, лучезапястные, плюснефаланговые, локтевые, метатарзальные суставы или пятка. Как правило, течение болезни носит перемежающийся характер, с обострениями и ремиссиями. Продолжительность эпизодов артрита колеблется от нескольких дней до примерно шести месяцев, а фаза ремиссии продолжается от нескольких дней до трех лет. В редких случаях артрит сразу приобретает хроническое течение и может заканчиваться образованием эрозий хряща и кости, а также формированием анкилоза.         Поражение кожи встречается изолированно или в сочетании с поражением других органов и систем. К ним относятся лимфаденоз кожи Беферштедта (синонимы: лимфоцитома, саркоид Шпиглера – Фендта, лимфоплазия кожи). Наиболее часто употребляется термин лимфоцитома, предложенный Марией Кауфманн-Вольф в 1921 году. В 1943 году Беферштедт объединил доброкачественные опухоли с поражением лимфоретакулярной ткани под названием доброкачественный лимфаденоз кожи. Лимфоцитома является одним из проявлений БЛ, что доказано выделением боррелий из очага пораженной кожи у больных с диагностическим титром антител к возбудителю болезни. Клинически лимфоденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляют собой пастозные синюшно-красного цвета узелки или бляшки, болезненные при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация: лицо, мочка уха, сосок молочной железы. Очаги существуют длительно (по нескольку месяцев, несмотря на антибиотикотерапию), разрешаются самопроизвольно, без атрофии, напоминают очаги красной волчанки, саркоидоза, микоза гладкой кожи.

При гистологическом исследовании эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов и нередко в гиподерме отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистоцитов, могут встречаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, т.е. напоминает фолликул лимфоузла. При длительном существовании очагов структура фолликулов исчезает. Могут наблюдаться и неспецифические поражения кожи – узловатая эритема, панникулит, распространенный капиллярит (экзематидоподобная пурпура). Типичными кожными проявлениями БЛ являются различные формы ограниченной склеродермии и хронический атрофический акродерматит (ХААД). Некоторые формы ограниченной склеродермии являются проявлением хронического течения БЛ. К ним относятся бляшечная, линейная (полосовидная) склеродермия, болезнь белых пятен, атрофодермия Пазини-Пьерини, эозинофильный фасциит Шульмана, глубокая склеродермия. Впервые ХААД описал Бухвальд в 1883 году под названием “Диффузная идеопатическая атрофия кожи”, затем в 1886 г. A.M-Поспелов назвал заболевание “Самостоятельная атрофия кожи у взрослых”. В 1902 г., по предложению Гексгеймера и Гартманна, поражение кожи получило название “Хронический атрофический акродерматит”, подчеркнув предпочтительную локализацию этого процесса на конечностях. ХААД развивается через 1-3 года и позже после инфицирования. Болезнь развивается постепенно в виде сливных цианотично-красных пятен на одной из конечностей. Вначале диффузная эритема, может сочетаться с отеком и инфильтрацией, затем эритема разрешается и возникает выраженная атрофия кожи. Она приобретает вид папиросной бумаги. У части больных ХААД сочетается с очаговой склеро-дермией, чаще по типу бляшечной формы. У 1/3 больных ХААД обнаруживается поражение костей по типу сифилитического дак-тилита, артропатии. Гистологически очаг характеризуется микроангиопатией, лимфоцитарной инфильтрацией с примесью плазматических клеток в дерме.

Артриты при хронической форме чаще протекают с поражением одного или двух крупных суставов. Для них характерны частые обострения. Во время ремиссии воспалительный процесс стихает, но полностью не исчезает. В суставах определяются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истощение хряща, кортикальные и краевые узуры, иногда – дегенеративные признаки – субартикулярный склероз, остеофитоз. В синовиальной жидкости лейкоцитоз (500-100 000 клеток в 1 мм), из нее удается выделить возбудителя БЛ.

Типичными поздними неврологическими проявлениями (хронический нейроборрелиоз Лайма) являются хронический прогрессирующий или хронический персистирующий энцефалит или энцефаломиелит, который можно рассматривать, в определенной степени, как аналог поздних форм нейросифилиса. Клинически заболевание проявляется тетра- или парапарезом, мозжечковой симптоматикой типа дизартрии и атаксии, а также психопатологическими отклонениями. Боррелиоз Лайма, проте-кающий в виде хронического энцефаломиелита, может представлять диагностическую проблему, поскольку при этом его клиническая картина напоминает рассеянный склероз. В некоторых случаях применение ядерно-магнитного резонанса помогает обнаружить перивентрикулярные очаги повышенной интенсивности сигнала (аналогично таковым при рассеянном склерозе), значение которых еще не выяснено (рис. 16). В большинстве случаев заболевание можно дифференцировать от рассеянного склероза по анализу спинномозговой жидкости. При хроническом нейроборрелиозе Лайма число форменных элементов в ликворе характеризуется увеличением лимфоцитов до 30 и даже нескольких тысяч клеток в куб. мм, а концентрация белка достоверно увеличивается до 100-1200 мг/дл. Столь выраженный плеоцитоз и функциональное нарушение гематоэнцефалического барьера редко встречаются при рассеянном склерозе. Крайне важным для диагностики хронического энцефалита Лайма и энцефаломиелита является обнаружение аутохтонного интратекального образования антител против В.burgdorferi, а также клиническое улучшение и/или нормализация клеточного состава спинномозговой жидкости после антибиотикотерапии. Другими поздними неврологическими проявлениями могут быть хронический полиневрит с дистальными парезами и чувствительные расстройства. Они развиваются примерно у трети больных с хроническим атрофическим акродерматитом, однако иногда появляются и без сопутствующих кожных симптомов боррелиоза Лайма. В литературе имеются отдельные описания церебрального артериита крупных и мелких сосудов, а также миелита на фоне инфекции, обусловленной В. burgdorferi.

Поражение нервной системы может проявляться длительной головной болью, быстрой утомляемостью, снижением памяти, нарушением сна, что укладывается в астено-вегетативный синдром, появляются симптомы энцефаломйелита, псевдотумора, рассеянного склероза, развиваются психические нарушения, эпилептиформные припадки, энцефалопатия. Поражение черепных нервов со стойкими нарушениями функции зрения, слуха, глотания. Из нарушений периферической нервной системы наблюдаются полирадикулоиевриты, полиневропатия. Чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. В пораженных зонах развивается атрофия мьшщ, на КТ у ряда больных выявляются признаки атрофии коры го-ловного мозга, дилатации желудочковой системы, арахноидит, на ЭЭГ – выраженное нарушение альфа-ритма.

Поражения сердца при хроническом течении развиваются у нелеченных больных манифестного течения острого периода. Диагностируются миокардит, панкардит, миокардиодистрофия. Клинические симптомы и прогноз хронических кардиальных поражений – в стадии изучения. Затяжное и хроническое течение БЛ может привести к частичной или полной потере трудоспособности.Латентные неврологические проявления боррелиоза ЛаймаРезультаты серологических исследований лиц, укушенных клещами, позволяли предполагать, что существуют латентные, клинически бессимптомные формы заболевания. Встречались больные с повышенными сывороточными титрами антител класса IgG к В.burgdorferi, у которых полностью отсутствовали симптомы боррелиоза, но, что удивительно, в спинномозговой жидкости у которых содержались спирохеты. Клеточный состав и общее содержание белка в ликворе были нормальными, без признаков наличия олигоклональных белков или образования антител к спирохетам. Эти данные доказывают, что возбудитель может проникать в субарахноидальное пространство без сопутствующей воспалительной реакции со стороны менингеальных оболочек. Сходные наблюдения были сделаны и на больных нейросифилисом.

РеинфекцияВ литературе имеются сообщения об отдельных случаях клинически манифестной реинфекции, с повторным развитием “свежей” ползучей эритемы или синдрома Бэннуорта. Следовательно, необходимо помнить о том, что повышенный титр антител к спирохетам может и не обеспечивать защиты организма от повторного инфицирования В.burgdorferi.

Врожденный боррелиоз Лайма В нескольких исследованиях сообщалось о спонтанных выкидышах, а также врожденных пороках сердца у плодов, чьи матери были инфицированы В.burgdorferi во время беременности. Обнаружение боррелий в различных органах плода (головном мозге, печени, почках) свидетельствует о трансплацентарной передаче возбудителя. Однако ни в одном из этих случаев признаков воспалительной реакции в пораженных тканях не было; таким образом, невозможно сделать однозначный вывод о причинной взаимосвязи между наличием спирохет и неблагоприятным для плода исходом. Хотя в настоящее время существование врожденного боррелиоза Лайма остается под вопросом, беременные женщины, инфицированные В. burgforferi, должны обязательно получать лечение антибиотиками.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ЛАЙМАФормы болезни: латентная, манифестная

I. По течению: острое, подострое, хроническоеII. По клиническим признакам:1. Острое и подострое течениеа) эритемная формаб) безэритемная формас преимущественным поражением– нервной системы– сердца– суставов2. Хроническое течениеа) непрерывноеб) рецидивирующеес преимущественным поражением– нервной системы– суставов– кожи– сердцаIII. По тяжести:– тяжелая– средней тяжести– легкая

Признаки инфицированности:– серонегативная– серопозитивнаяЛатентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза, но отсутствии каких-либо признаков болезни.

По течению: острое течение – продолжительность болезни до 3 мес., подострое – с 3 до 6 мес., хроническое течение – более 6 мес.

По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяется эритемная форма o в случае развития эритемы кожи на месте укуса клеща и безэритемная форма- при наличии лихорад-ки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов.Пример диагноза: Болезнь Лайма, эритемная форма с поражением нервной системы – неврит лицевого нерва. Средней тяжести.

Хроническое течение может быть непрерывным, когда признаки болезни, возникшие в динамике, прогрессируют без ремиссий, и рецидивирующее – обострения чередуются с ремиссиями.

Пример диагноза: Хроническая болезнь Лайма с преимущественным поражением нервной системы – энцефаломиелит. Непрерывное течение. Средней тяжести.

Прогноз при болезни Лайма благоприятный в случаях своевременного адекватного лечения. Без этиотропного лечения болезнь прогрессирует, переходит в хроническое течение, приводит в большим трудопотерям, снижению трудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности вследствие стойких резидуальных признаков.